ХРОНИЧЕСКИЕ ГЕПАТИТЫ И ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИ

При оценке трудоспособности больных хроническими гепатитами и циррозами печени нужно учитывать следующие моменты: клинические проявления болезни, в том числе выраженность болевого и диспептического синдромов, морфологические изменения, наличие нарушений функции печени, особенности течения заболевания, состояние портального кровообращения, наличие гиперспленизма, характер работы и условия труда.

Временная нетрудоспособность возникает у больных хроническими гепатитами при обострении в течении заболевания. При этом появляются общая слабость, утомляемость, боли в подложечной области и в правом верхнем квадранте живота, диспептические расстройства. Определяется увеличение и болезненность печени, иногда селезенки. При более выраженных обострениях отмечается повышение температуры, появление звездчатых телеангиэктазий, желтухи, зуда, похудание. Больные подлежат стационарному или амбулаторному лечению и могут быть выписаны на работу при ликвидации или значительном уменьшении перечисленных явлений.

Физическое напряжение вызывает у больных хроническими гепатитами и циррозами печени усиление болей. Рабочая поза также имеет значение: этим больным нельзя находиться длительно в горизонтальном или согнутом положении, на корточках и т. и. Нельзя допускать сотрясения тела, толчков, воздействия вибрации. Противопоказан ускоренный темп в работе. Необходимо исключить возможность контакта с гепа- тотропными промышленными ядами (фосфор, мышьяк, четы- реххлори-стый углерод, тринитротолуол, галовакс, дихлорэтан, тетрахлорэтан и др.), которые вызывают деструктивные изменения в печени. Противопоказаны работы, не позволяющие соблюдать режим питания, ночные смены, командировки.

В практике врачебно-трудовой экспертизы больных хроническими гепатитами делят на две группы:

1. Хронический гепатит с благоприятным течением и умеренными нарушениями функциональной способности печени.

2. Хронический гепатит с наклонностью к обострениям и выраженными нарушениями функциональной способности печени (предцирротическая стадия).

Больные жалуются на общую слабость, боли в области печени, диспептические расстройства. Отмечается субиктеричность видимых слизистых и кожи, могут быть сосудистые звездочки. Печень увеличена, уплотнена, безболезненна. Селезенка увеличена в 50% случаев. Со стороны крови изменений нет. Имеются нарушения функций печени. Обострения заболевания часты (1—2 раза в год) и продолжительны (3 недели и более).

Этим больным противопоказаны работы, связанные даже с умеренным физическим и значительным нервно-психическим напряжением, предписанным темпом, длительной ходьбой, воздействием высокой температуры, а также факторы и условия труда, перечисленные выше. Трудоспособность этих больных значительно снижена.

Наиболее надежные данные для дифференцирования циррозов печени по морфологическому признаку можно получить путем прижизненного морфологического исследования (лапароскопия, биопсия).

Существует несколько стадий цирроза печени.

Стадия компенсации. Самочувствие удовлетворительное, результаты основных функциональных проб печени нормальные; печень нормальных размеров или увеличена, плотная;

лапароскопически — редкие узлы регенерации; пункционная биопсия — неполное нарушение дольковой структуры соединительнотканными тяжами, небольшое число узлов регенерации.

Стадия обратимой декомпенсации. Малая степень функциональной недостаточности: снижена работоспособность, слабость, результаты основных функциональных проб печени нормальны или близки к норме; печень увеличена или нормальных размеров, плотная; лапароскопически — узлы регенерации, не нарушающие форму печени; биопсия — белковая дегенерация клеток I—II степени, узлы регенерации, нарушение дольковой структуры печени перегородками, возможны отдельные фокальные некрозы, признаки интенсивной регенерации печеночных клеток.

Средняя степень функциональной недостаточности: вялость, анорексия, диспепсия, иногда желтуха; показатели основных функциональных проб печени отклонены от нормы; печень увеличена или уменьшена в размерах, плотная, могут прощупываться узлы регенерации; лапароскопически—деформация печени узлами регенерации, размеры одной иля обеих долей уменьшены; биопсия — дегенерация печеночных клеток высоких степеней, распространенные фокальные и центральные некрозы.

Тяжелая степень функциональной недостаточности: синдром интоксикации с изменениями сознания (прекома, кома); значительные изменения показателей основных функциональных проб печени; печень уменьшена в размерах; иногда асцит; биопсия — дегенерация печеночных клеток высоких степеней, распространенные фокальные и центральные некрозы.

Стадия необратимой декомпенсации (с выраженными дистрофическими изменениями): проявления эндогенной дистрофии— истощение, полигиповитаминоз; результаты основных функциональных проб печени резко отклонены от нормы; нарушение функции почек; олигурия; печень уменьшена в размерах; асцит; лапароскопически —выраженная деформация печени с множественными узлами регенерации, уменьшение обеих долей, выраженная портальная гипертензия; биопсия — полная замена дольковой структуры печени, выраженное уменьшение общего объема печеночной ткани, обширный диффузный фиброз.

Приводим примеры диагнозов.

1. Постнекротический цирроз печени вследствие болезни Боткина, функционально декомпенсированный (стадия необратимой декомпенсации) с Портальной гипертензией, гиперспленизмом и прогрессирующим течением,

2. Портальный цирроз печени на почве болезни Боткина и алкоголизма, функционально компенсированный, с портальной гипертензией, гиперспленизмом и прогрессирующим течением.

3. Билиарвый цирроз печени а результате стриктуры общего желчного протока, функционально декомпенсированный (стадия обратимой декомпенсации), без портальной гипертензии гиперспленизма, со стабильным течением.

Временная нетрудоспособность у больных циррозами печени возникает в связи с обострениями заболевания, развитием осложнений и др. При этом отмечается усиление слабости, утомляемости, болей, ухудшение аппетита и других дис- пептических расстройств, появление или увеличение желтухи, лихорадки, носовых кровотечений, пурпуры, звездчатых телеангиэктазий и др. Иногда внезапно возникает кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка, обостряются явления ангиохолита и др. Больные подлежат госпитализации для комплексного проведения лечения. Они могут быть выписаны на работу, если в ней нет противопоказанных факторов и условий труда, после того как наступит ремиссия.

При нерезко выраженных явлениях портального цирроза печени больные могут выполнять легкую работу и все виды интеллектуального труда. Но если наблюдаются обострения заболевания, появляются кровотечения из расширенных вен пищевода, асцит, значительные нарушения функционального состояния печени, то больные полностью утрачивают трудоспособность в обычных профессиональных условиях (II группа инвалидности). На заключительном этапе течения заболевания больные часто прикованы к постели и требуют постоянного постороннего ухода и помощи. В связи с этим должна определяться инвалидность I группы. Однако при портальном циррозе печени трудоспособность в показанных видах труда сохраняется более длительное время, чем при постнекротическом и смешанном циррозах.

При билиарном циррозе печени в начальном периоде, когда клинические проявления заболевания выражены нерезко, а функциональные пробы дают небольшие отклонения от нормы, больным противопоказаны работы, связанные с тяжелым физическим напряжением, воздействием гепатотропных ядов, сотрясением тела, длительной ходьбой. Благодаря широкому кругу доступных профессий они могут быть переведены на показанные работы по рекомендации ВКК. Однако, если это связано с потерей квалификации или значительным сокращением объема производственной деятельности, больных признают инвалидами III группы.

В дальнейшее, когда боли приобретают постоянный характер, возникают диспептические расстройства, резкое увеличение и уплотнение печени, желтуха, более выраженные нарушения функциональной способности печени, больные могут выполнять лишь легкую физическую и интеллектуальную работу небольшого объема. Им противопоказаны работы, требующие вынужденного согнутого положения туловища, контакт с гепатотропными ядами. При необходимости перевода на менее квалифицированную работу или значительном сокращении объема производственной деятельности устанавливается III группа инвалидности. При развитии портальной гипертензии, асцита, резких нарушений функций печени больных признают инвалидами II, иногда I группы.

У больных циррозами печени наблюдаются выраженные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: глухость тонов сердца, появление систолического шума над верхушкой, диффузные и очаговые изменения мышцы сердца. Здесь имеют значение нарушения электролитного обмена (гипока- лиемия), инфекция, которая может привести к развитию миокардита.

Отмечаются изменения со стороны нервной системы: асте- но-невротический синдром (адинамия, бессонница и т. д.), поражения вегетативной нервной системы (аллергические реакции, стойкий красный дермографизм, слюнотечение и др.), поражения периферической нервной системы (радикулиты, полирадикулоневритыит.д.).

Эти изменения со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем отягощают клинический и трудовой прогнозы и их нужно учитывать при вынесении экспертных решений.

*«