Доброкачественные опухоли печени

Частота доброкачественных новообразований печени в последнее время имеет тенденцию к росту в связи с широким использованием гормональных контрацептивов, кроме того, выявление очагов в печени значительно увеличилось в результате широкого распространения ультразвукового исследования.

(гистологическая классификация опухолей по ВОЗ, №20, 1983 г)

¨ Эпителиальные опухоли:

1. Печеночно-клеточная аденома;

2. Очаговая узловая гиперплазия (фибронодулярная гиперплазия);

3. Аденома желчных протоков;

4. Узловая трансформация;

5. Цистаденома.

¨ Неэпителиальные опухоли:

1. Гемангиома;

2. Липома;

3. Миелолипома;

4. Ангиомиолипома;

5. Доброкачественная мезотелиома;

6. Нейрофиброма;

7. Лейомиома;

8. Инфантильная гемангиоэндотелиома.

¨ Опухоли смешанной тканевой структуры:

1. Дорокачественная тератома.

¨ Опухолеподобные процессы:

1. Мезенхимальная гамартома;

2. Билиарная гамартома;

3. Компенсаторная долевая гиперплазия;

4. Врожденные билиарные кисты;

5. Неклассифицируемые опухоли.

Большая часть доброкачественных опухолей печени не имеет симптоматики и выявляется случайно при ультразвуковом исследовании. Жалобы, чаще всего, появляются при больших размерах образования, а также при росте опухоли. Любое очаговое образование печени подлежит обязательной нозологической идентификации, так как это влияет на тактику ведения больного.

Гемангиомы печени. Наиболее часто встречающейся опухолью печени, она выявляется в 0,4-7,3% аутопсий. Наиболее часто встречается в возрасте от 44 до 55 лет, соотношение мужчин и женщин составляет 1:5. Гемангиомы никогда не малигнизируются, однако, в детском возрасте их необходимо дифференцировать с гемангиоэндотелиомами, которые в большинстве случаев подвергаются злокачественной трансформации.

Микроскопически образование представлено скоплениями сосудистых лакун, заполненных кровью, соединенных множественными анастомозами различного калибра. Скопления лакун окружены неизмененными эндотелиальными клетками. Макроскопически гемангиома имеет темно-вишневый или темно-красный цвет, мягкая на ощупь, на срезе имеет вид мелкоячеистой губки, с поверхности которой легко выдавливается кровь. Характерной особенностью является гиалиноз в центре опухоли, возможна также кальцификация и образование флеболитов.

Показания к хирургическому лечению, по мнению большинства авторов, возникают при больших размерах гемангиомы (от 10 см). При разрывах гемангиом с внутрибрюшным кровотечением возникают показания к экстренной операции. Возможно использование эмболизирующих материалов, с целью проведения селективной окклюзии питающих опухоль сосудов.

Аденома печени. Гепатоцеллюлярная аденома (ГЦА) является доброкачественным заболеванием печени. Заболевание преимущественно встречается у женщин. Частота ГЦА составляет 0,12 на 100000 населения. Отмечен рост заболевания ГЦА у женщин, принимающих гормональные контрацептивны (3,5 на 100000). Высока частота заболевания при гликогенопатиях I и II типа, семейном диабете и вторичном гемохроматозе. Средний возраст больных составляет 34 года.

Аденома печени макроскопически имеет вид плотного узла красного или желтого цвета с хорошо выраженными границами. Микроскопически выявляется дезорганизация ацинусов, отсутствием портальных триад. Важным отличием от гепатоцеллюлярного рака является сохранность соединительнотканных структур, отсутствием инвазии в сосуды печени.

Диагностика аденом основывается на данных УЗИ (солидное гиперэхогенное образование с четкими границами), КТ (солидное образование низкой плотности, которое становится изо- или слегка гиперденсным при контрастом усилении), ангиографии (опухоль представлена гиповаскулярными очагами, окруженными извитыми сосудами).

Терапия начинается с прекращения приема контрацептивов, обычно это ведет к уменьшению объема образования. Консервативной тактики придерживаются при множественных билобарных поражениях печени, а также при полном регрессе опухоли через 6 месяцев после отмены гормонов. Во всех других случаях необходима активная хирургическая тактика ввиду склонности ГЦА к кровоизлиянию, разрыву и злокачественному перерождению.

Узловая очаговая гиперплазия (или фибронодулярная гиперплазия — ФНГ) представлена округлыми солитарными образованиями плотной консистенции, иногда состоящими из нескольких узлов, либо не отличающимися по цвету от здоровой паренхимы, либо слегка розового цвета. Чаще встречается у женщин среднего возраста. Микроскопически имеются признаки дезорганизации долек печени, но характерным проявлением является наличие звездчатого рубца в центре опухоли, образованного фиброзной тканью, включающей пролиферированные желчные протоки, воспалительные клеточные инфильтраты, венозные и артериальные сосуды с утолщенными стенками. Микроскопически ФНГ может напоминать цирроз с регенераторными узлами. В редких случаях ФНГ бывает размером более 10-15 см, в 10-20% случаев бывает мультифокальной, в 5-10% — сочетаться с гемангиомой печени и очень редко с аденомой.

В 90% случаев ФНГ протекает без клинических симптомов. Ввиду того, что ФНГ может быть изоденсным к паренхиме печени образованием, УЗИ и КТ могут давать ложно отрицательные результаты. При ангиографии и КТ опухоль быстро накапливает контраст в артериальную фазу и имеет четкие контуры. В редких случаях при СКТ выявляется центральный рубец или дефект накопления. Сцинтиография с 99Тс помогает дифференцировать ФНГ и ГЦА, при этом в первом случае ретикулоэндотелиальные клетки опухоли захватывают сульфоколлоид, а во втором — выявляется дефект накопления.

При точной диагностике и бессимптомном течении ФНГ, возможен отказ от операции, так как она является доброкачественным процессом и никогда не озлокачествляется. Это исключает необходимость прерывания беременности при ее выявлении, что является обязательным при ГЦА. Операции при ФНГ и ГЦА выполняются по типу анатомической резекции печени, возможна также периопухолевая резекция.

Другими доброкачественными заболеваниями, при которых показана резекция печени, являются гемангиэндотелиома и мезенхимальная гамартома, последние встречаются только в детском возрасте. Остальные доброкачественные заболевания, такие как липома, фиброма, невринома и нейроэндокринные опухоли печени, встречаются крайне редко. Диагностика неэпителиальных и смешанных опухолей печени крайне сложна ввиду отсутствия типичных проявлений и редкости этих заболевай.