Осложненный рак печени
Рак печени этого типа до появления осложнений протекает с маловыраженной, стертой симптоматикой, а часто и бессимптомно. Больные поступают обычно после каких-либо осложнений опухоли, а клиника этих осложнений доминирует и ярко выступает на первый план.
Среди осложненного рака печени можно выделить несколько форм. К ним относятся абдоминально-геморрагическая и абсцессоподобная. Реже бывают другие осложнения. Желтушная и асцитическая формы — суть терминальной стадии болезни.Спонтанный разрыв или распад опухоли и внутрибрюшное кровотечение. Разрыв ракового узла и кровотечение в брюшную полость сопровождается клиникой «острого живота» и проявляется как острое и внезапно возникшее заболевание. Некоторые авторы называют такую форму «острым абдоминальным раком». Диагностика спонтанного разрыва опухоли печени трудна, больные госпитализируются и оперируются с ошибочным диагнозом перформативной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, холецистита, кишечной непроходимости, острого аппендицита,неясного перитонита и др.
Разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением наблюдали и описали многие авторы. Разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотечением неоднократно встречался у детей раннего возраста.
Одни из клиницистов считают подобное осложнение редким, а по данным других авторов, оно встречается не столь уж редко. Начало заболевания обычно внезапное, острое. У больных в полном покое или при обычной повседневной деятельности (при ходьбе, легкой работе, перемене положения тела, иногда при чихании и кашле) появляются сильные боли в эпигастрии или правом подреберье. Боли могут распространиться на весь живот, и несколько позднее больные затрудняются их локализовать. Некоторые больные страдают от болей и бывают беспокойными. Легкие физические усилия могут ускорить разрыв опухоли. У части больных, но далеко не у всех, можно видеть признаки внутреннего кровотечения: кожа становится влажной и холодной, слизистые оболочки бледными, пульс слабым и учащенным.
Живот резко болезнен при пальпации, почти у всех больных отмечается более или менее выраженное мышечное напряжение, особенно в области эпигастрия и правом подреберье. Изредка удается обнаружить притупление перкуторного звука в отлогих частях живота. При спонтанном разрыве рака печени опухоль у большинства больных не пальпируется вследствие резкой болезненности и напряжения мышц живота или из-за глубокого и скрытого расположения опухолевого конгломерата.Иногда при разрыве опухоли и кровотечении начало заболевания постепенное и не всегда столь острое, особенно у истощенных и ареактивных больных. У таких больных нет острых болей и сколько-нибудь заметного напряжения мышц брюшной стенки.
Указывает, что у 2 из 9 наблюдаемых ею больных разрыв опухоли и кровотечение обнаружили только после лапаротомии, до операции такое осложнение клинически ничем не проявлялось.
Другие осложнения. В литературе описаны случаи разрыва воротной вены и кровотечения из инфильтрированных опухолью вен и предсердия, кровотечения из глубоких внутрипеченочных протоков (гемобилия). Гемобилия клинически проявлялась симптомами печеночной колики, и оба больных были оперированы с диагнозом калькулезного холецистита. Истинная природа заболевания была выяснена только после лапаротомии. Внутренние кровотечения у больных раком печени могут возникать и из-за возрастания фибринолитической активности крови.
Описан случай тромбоза брыжеечных сосудов. Кроме того, у больных, поступивших с терминальной стадией рака, наблюдались внутренние свищи: между полостью распада опухоли печени и толстой кишкой, и свищ между опухолью, полостью поддиафрагмального абсцесса и правой плевральной полостью.
Распознавание разных вариантов осложненного рака печени представляет большие трудности, так как клиника его схожа с клиникой многих других заболеваний и часто мало похожа на клинику болезней печени. Именно при осложненном раке печени наиболее часто допускаются диагностические ошибки и вследствие этого проводится неправильное лечение.
Абсцессоподобная форма рака печени. По терминологии отдельных авторов, эта форма рака называется также абсцедирующим или фебрильным раком печени.
Рак печени нередко сопровождается лихорадкой. Она наблюдалась у 34,9% больных, по опубликованным в литературе данным, и у 28,6% наших больных. Однако неправильным было бы всех больных с температурной реакцией относить к осложненным формам рака печени. Субфебрильная температура или кратковременные более высокие ее подъемы нередко встречаются при типичном раке, раке-циррозе и других формах, но общая клиническая картина заболевания у этих больных не соответствует абсцессоподобному раку. Абсцессоподобная форма рака печени наблюдается у больных с быстро растущей и распадающейся опухолью. Клиника заболевания у таких больных сходна с клиникой абсцесса печени. Эта форма опухоли встретилась в 8% больных.
У нас складывается впечатление, что эта форма рака печени чаще встречается у больных молодого возраста.
Заболевание, как правило, начинается остро у больных с хорошим или удовлетворительным общим состоянием. Появляются сильные боли в правом подреберье, в области печени, симптомы общей интоксикации и лихорадка. У некоторых больных удается пальпировать опухоль, которая до этого была бессимптомной. Температура достигает 38‑40°С, часто с разницей в 1‑1,5°С между утренней и вечерней, в других случаях температура постоянно повышенная или высокая. Пульс учащается соответственно температуре до 100‑120 ударов в одну минуту. Несмотря на лихорадку и учащение пульса, ознобы почти не наблюдаются. Berman утверждает, что у больных с абсцессоподобным раком лейкоцитоз умеренный. После болевых приступов наступает быстрое увеличение опухоли, которая становится резко болезненной и нарастает токсемия. Течение заболевания при абсцессоподобной форме рака всегда очень быстрое. Бурный рост опухоли, метастазирование, интоксикация и кахексия приводят больных к гибели.
Основные клинические симптомы: острое начало, высокая температура, лейкоцитоз, болезненная опухоль, или припухлость в области печени, нередко напряжение брюшных мышц и локальные симптомы раздражения брюшины дают повод к постановке ошибочного диагноза абсцесса печени. Нередко больных с абсцессоподобной формой рака печени оперируют по поводу предполагаемого пиогенного или тяжело протекающего амебного абсцесса печени, а иногда и во время операции истинной природы заболевания не распознают.