Хроническая почечная недостаточность
(ХПН, хроническая уремия, сморщивание почки) – симптомокомплекс, обусловленный прогрессирующим склерозированием почечной паренхимы с гибелью нефронов. Темп прогрессирования ХПН пропорционален скорости склерозирования почечной паренхимы и во многом предопределён морфологическим типом ХГН.
ХПН при нефротическом или смешанном нефрите (ФСГС или МКГН), как правило, развивается на 3-5-м году заболевания. В ответ на прогрессирующее уменьшение функционирующей почечной паренхимы происходит ангиотензин-зависимый спазм эфферентной артериолы клубочка вместе с простагландинзависимой вазодилатацией афферентной артериолы, что способствует гиперфильтрации. Стойкая гиперфильтрация и внутриклубочковая гипертензия ведут к гипертрофии клубочков с их повреждением, гломерулосклерозом и прогрессированием ХПН.Кроме того, в патогенезе ХПН важную роль играют нарушения гомеостаза, такие как гипергидратация, задержку натрия, гиперкалиемия, гиперфосфатемия, метаболический ацидоз и т.д. Одновременно, при ХПН происходит накопление уремических токсинов из фракций «средних молекул», вызывающих уремическую энцефалопатию и полинейропатию, а также р2-микроглобулина, гликозилированных белков, многих цитокинов. В ответ на снижение фильтрационной функции с задержкой в организме натрия, калия, фосфора, Н+-ионов возрастает продукция альдостерона, антидиуретического, натрийуретического и паратиреоидного гормонов, приобретающих свойства уремических токсинов. Сморщивание почечной паренхимы ведёт к дефициту эритропоэтина (эпоэтина), метаболитов витамина D3, вазодепрессорных простагландинов и активации РААС почек, вследствие чего развиваются анемия, ренинзависимая гипертензия, уремический гиперпаратиреоз. Патогенез гипертензии при ХПН обусловлен также активацией симпатической нервной системы почек, накоплением уремических ингибиторов NO-синтетазы (асимметричный диметиларгинин) и дигоксинподобных метаболитов, а также резистентностью к инсулину и лептину.
С уремической полинейропатией связывают отсутствие ночного снижения АД при почечной гипертензии.Клиника ХПН проявляется, когда остается 10 - 25 % функционирующих нефронов. Отмечается прогрессирующее снижение азотвыделительной функции почек, развитие уремии, требующей проведения гемодиализа и в конечном итоге приводящей к летальному исходу.
Наиболее ранним признаком начинающейся хронической почечной недостаточности при ХГН является снижение скорости клубочковой фильтрации до 60 мл/мин и менее. Позже снижается и концентрационная функция почек; уменьшается относительная плотность мочи в пробе Зимницкого. Параллельно или несколько позже происходит нарушение азотовыделительной функции почек, в результате чего повышается содержание в крови мочевины и креатинина. Из этих показателей креатинин более полно отражает состояние азотовыделительной функции почек, поскольку повышение уровня мочевины в крови может быть обусловлено иногда и внепочечными факторами (дегидратация, нарушения питания (перегрузка белком, голодание), гиперкатаболизм). К ранним клиническим признакам начинающейся ХПН относятся и повышение артериального давления при тех формах ХГН, где оно было, нормальным, и нарастание гипертензии в тех случаях, где она уже имела место. Это объясняется снижением почечного кровотока, ишемией почек и активизацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. В результате снижения концентрационной функции почек суточный диурез возрастает до 2-3 л, что приводит к уменьшению или полному схождению отеков. Даже нефротические отеки, упорно не поддававшиеся действию мочегонных средств, постепенно спадают и нередко полностью исчезают без применения диуретиков. В связи с гибелью действующих нефронов уменьшается и мочевой синдром, в частности протеинурия, в том числе у больных с нефротическим синдромом. Увеличение диуреза, схождение отеков и уменьшение мочевого синдрома создают у больного, а иногда и у наблюдающего его врача ложное представление о положительной динамике заболевания и о наступающем улучшении. Однако, падение клубочковой фильтрации и относительной плотности мочи, появление и нарастание гипертензии наряду с увеличением концентрации азотистых шлаков в крови свидетельствуют об обратном, т. е. о прогрессирующем неблагоприятном течении заболевания, переходе его в последнюю необратимую стадию хронической почечной недостаточности. Продолжительность жизни больных ХГН с момента возникновения хронической почечной недостаточности с гиперазотемией обычно не превышает 4 лет и лишь в редких случаях достигает 5-6 лет.
Исходя из степени снижения клубочковой фильтрации (КФ) и лечебной тактики различают 3 стадии ХПН:
1.