Маскированный, или метастатический, рак печени
Под маскированным раком подразумеваются те клинические формы первичного рака печени, симптоматика которых обусловлена не первичным очагом опухоли, а ее метастазами.
При первичном раке печени метастазы чаще всего локализуются в лимфатических узлах, а раковые тромбы в крупных венах самой печени и нижней полой вене.
Из внутренних органов наиболее часто поражаются легкие и плевра, брюшина и сальник, почки и надпочечники, реже поджелудочная железа, селезенка, головной мозг, кости, сердце и другие органы.При поражении лимфоузлов брюшной полости, обсеменении брюшины, сальника и брыжейки возникает раковый перитонит и асцит. Для таких больных многие из применяемых методов диагностики не показаны из-за тяжести состояния больных, а на основании одних клинических симптомов трудно бывает решить вопрос о локализации первичного очага опухоли. Даже наличие таких симптомов, как узлы в области печени и желтуха, не всегда помогают установлению правильного диагноза, так как печень и лимфоузлы ее ворот часто поражаются метастазами. При этом думают о раке других внутренних органов (чаще о раке желудка, кишечника, гипернефроме почки) с метастатическим поражением печени.
Патологоанатомы и клиницисты хорошо помнят старое правило: прежде чем поставить диагноз первичного рака печени, необходимо тщательно исключить рак других внутренних органов и метастатическое поражение печени, но не всегда правильно ориентируются в патологоанатомической и клинической картине первичного рака печени. Упомянутое правило, безусловно, верное, но следует знать, что первичный рак печени с метастазами в другие внутренние органы не является редкостью. Известны наблюдения, когда даже во время аутопсии патологоанатомы неправильно расценивали первичный рак печени как метастатический очаг, несмотря на то, что имелись все характерные для первичного рака соотношения.
Бывают также и первично множественные опухоли, одна из которых может поражать печень.Все это иллюстрирует, казалось бы, парадоксальное положение о трудности правильного распознавания рака печени у некоторых больных с яркой клиникой терминальной стадии. Во время операции и аутопсии правильному распознаванию помогают наличие большого и типичного узла рака массивной формы и наличие рака-цирроза, и небольших метастатических узелков в других органах. Метастазы в печени — это чаще всего множественные разбросанные узлы, они не похожи на первичную опухоль двух упомянутых форм, хотя и сходны с внутрипеченочными метастазами рака. При поражении внутренних органов (желудка, кишечника) диагноз метастатической опухоли их не вызывает сомнений, если опухоль расположена как «пылевые» метастазы со стороны серозного покрова или врастает в них, а слизистая оболочка не поражена.
Наконец, выяснение гистологического строения опухоли после биопсии в большинстве случаев помогает постановке правильного диагноза. К сожалению, оценка гистологического строения опухоли иногда тоже бывает затруднительной.
Первичный рак печени приобретает особое течение, если проявляется симптомами заболевания в связи с метастатическим поражением других органов при скрыто протекающем «молчаливом» первичном очаге. Клиника заболевания в таких случаях целиком связана с симптоматикой со стороны пораженного метастазами органа. Среди маскированных первичных раков печени выделяют легочные, сердечные, мозговые, костные и другие «маски».
Легочная форма рака печени встречается чаще других, так как легкие и плевра наиболее часто поражаются метастазами рака печени.
При легочной форме рака печени больные жалуются на боли в груди, кашель, кровохарканье. Могут быть подъемы температуры, иногда сопровождающиеся ознобами. При осмотре и исследовании больного можно определить притупление перкуторного звука и хрипы различного характера. Каких-либо жалоб или объективных симптомов, свидетельствующих о поражении печени, нет.
Рентгенологическое исследование, к сожалению, не всегда позволяет выяснить вторичное метастатическое поражение легких. При неопределенных очагах затемнения и выпотных плевритах думают, обычно, о раке, туберкулезе легких или других легочных заболеваниях. Только множественные метастатические очаги в легких имеют достаточно характерную рентгенологическую картину, что дает основание заподозрить вторичное метастатическое поражение.Заподозрить вторичное метастатическое поражение легких можно только при неясной, нетипичной клинике легочного заболевания в тех случаях, когда имеются хотя бы малейшие локальные симптомы поражения печени. Специальные методы исследования, направленные на выявление опухоли печени, могут помочь правильному распознаванию заболевания.
Мозговая форма рака печени. При этой форме, как и при других «масках» рака, печень не увеличена, опухоль не пальпируется, а других локальных симптомов, свойственных поражению печени или органов брюшной полости, также нет. Больных беспокоят головные боли, тошнота, рвота, появляется очаговая симптоматика: птоз век, снижение зрения, афазия, гемиплегия и другие. Позже могут присоединиться бред и бессознательное состояние. Наряду с мозговой формой, выделяют еще и паралитическую, параплегическую или спондилитическую формы по единственному или превалирующему симптому заболевания. Мозговая маска рака печени приводит к ошибочным диагнозам опухоли мозга, других очаговых поражений мозга или энцефалита. В лучшем случае распознается метастатическое поражение мозга с неясным первичным очагом. Больные с мозговой формой первичного рака печени иногда подвергались ошибочным операциям.
Сердечная форма рака печени встречается реже предыдущих, но неоднократно описана в литературе. Единственное клиническое проявление заболевания у таких больных — нарастающая недостаточность сердечной деятельности.
Костная форма рака печени. Описаны метастазы первичного рака печени в позвоночник, ребра, кости черепа, челюсть, грудину, бедро, плечо, ключицу и другие кости. Считается, что метастазы в костях встречаются в 1,6% всех известных наблюдений рака печени.
Если при метастатическом поражении костей нет никакой симптоматики со стороны первичного очага в печени, распознавание истинной природы заболевания становится очень затруднительным. В таких случаях нередко ставятся ошибочные диагнозы туберкулезного спондилита, ишалгий, первичной костной опухоли, остеомиелита и другие. У таких больных производились даже ампутации конечностей и другие операции. Наблюдаются остеопороз и патологические переломы при костных метастазах рака печени. При метастатическом поражении костей, когда не находят первичного очага в часто поражаемых опухолью органах, не следует забывать о возможности первичного рака печени.