ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ПЕРЕДНЕЙ КАПСУЛОТОМИИ

Передняя капсулотомия, выполняемая опытными руками, представляет собой простую операцию.

• Капсулотомия по типу “вскрытия консервной банки” (“can opener”).

• Слишком периферично выполненная капсулотомия.

• Слишком малая (ограниченная) капсулотомия.

• Разрыв зонулярной связки.

• Появление стекловидного тела в передней камере.

• Мелкая передняя камера.

Речь идет об осложнениях, аналогичных осложнениям при экстракапсулярной экстракции.

Разрыв капсулы (капсулорексис) представляет собой основную процедуру фако- эмульсификации, так как позволяет работать внутри частично сохраненной капсулярной сумки через разрез капсулы, отличающийся правильными и прочными краями.

Правильное выполнение капсулорексиса имеет огромное значение, при этом сам разрез должен соответствовать определенным требованиям и геометрическим параметрам, чтобы выполнять свои функции. Необходимо, чтобы край его был непрерывным и однородным; допускаются овальная или другая форма, но любое отклонение в виде угла в сторону периферии может стать начальной точкой радиального разрыва; кроме того, и другие значительные децентрации в зоне подсоединения зонулярного пояска могут представлять потенциальную опасность.

Ошибки при образовании треугольного лоскута

а) Слишком маленький треугольный лоскут дает слишком маленький капсулорексис или капсулорексис с неправильной центровкой. Это означает, что нужно остановиться и расширить этот первый разрез при помощи цистотома, подняв для этого лоскут вискоэластиком. Опасно расширять капсулорексис, подтягивая лоскут в сторону периферии пинцетом, так как возникает большая опасность экваториальных разрывов.

б) Если же треугольник получился очень большим, то нужно постараться вновь сместить линию капсулорексиса в сторону центра после того, как глубина камеры будет увеличена при помощи Provisc и, соответственно, снижено натяжение передней капсулы, вызванное находящимися в ней хрусталиковыми массами или давлением со стороны стекловидного тела.

Сужение (обмельчание) передней камеры

Наблюдается, в основном, в тех случаях, когда для формирования камеры используют физиологический раствор. Необходимо немедленно остановить обмельчание камеры, так как в противном случае капсулорексис может дать “стрелку”. В таких случаях рекомендуется сформировать переднюю камеру визкоэластиками Provisc или Неаіоп, а затем продолжать выполнение операции под защитой этих препаратов.

Неправильные размеры

а) Слишком маленький капсулорексис может затруднить работу факоэмульсифи- катора, которым легко повредить край самого капсулорексиса. В любом случае, по возможности нужно довести до конца операцию с капсулорексисом, размеры которого меньше желаемых, так как проще расширить капсулорексис после имплантации интраокулярной линзы, если имеется предположение, что передний край может дать послеоперационное помутнение.

Для расширения капсулорексиса вводят вискоэластик, который будет удерживать камеру, после этого ножницами Vannas делают небольшой наклонный разрез края капсулы, который будет служить началом нового капсулорексиса, концентричного по отношению к первому.

Капсулорексис, размеры которого меньше обычных, необходимо предусмотреть во всех тех случаях, когда красный рефлекс глазногодна отсутствует или понижен, как это бывает при псевдоэксфолиативном синдроме или в случае перезрелой катаракты, когда капсула бывает тонкой и хрупкой.

б) Слишком большой капсулорексис Это может осложнить операцию, так как в таких случаях край капсулы с трудом удерживает ядро во время гидродиссекции или во время факоэмульсификации.

Если ядро выходит из капсулорексиса во время гидродиссекции, то можно попробовать вернуть его на место при помощи шпателя. Вискоэластики Proviso или Неаіоп при этом будут не только защищать эндотелий от возможных случайных повреждений, но и могут оказать большую помощь в выполнении такой манипуляции.

Следующую за этим манипуляцию по факоэмульсификации нужно выполнять “крестом”, даже если новый вывих ядра в переднюю камеру будет выполняться очень легко. Если возвращение ядра на место будет представлять трудности, то можно выполнить факоэмульсификацию по методу Kratz-Maloney, либо путем выполнения процедуры в передней камере.

Ошибки в непрерывности разреза

а) Неполный капсулорексис (то есть капсула не разрезана на все 360°).

В таких случаях нужно действовать с большой осторожностью. Если “капсулярный мостик” получился очень тонким, то достаточно ввести Provisc или Неаіоп, а затем ввести в переднюю камеру пинцет для капсулорексиса; после этого нужно захватить капсулу и завершить капсулорексис.

Если же “мостик” широкий и/или расположен периферично, то нужно разрезать оставшийся лоскут; если он расположен близко к разрезу, достаточно ввести в разрез кончики ножниц и разрезать его. Если “мостик” находится в нижних секторах, то выполнение такой манипуляции бывает довольно сложным. Главное условие - наличие вискоэластика с высоким молекулярным весом. В таких случаях удобно пользоваться ножницами типа Sutherland.

Очень важно при выполнении всех вышеуказанных манипуляций не “тянуть” фрагменты капсулы, которые остались прилипшими к капсулярной сумке, так как это может привести к отрыву цинно- вой связки, к образованию экваториальных разрывов, к разрыву задней капсулы и т.п.

б) Надрывы (“стрелки”) капсулорексиса. Собственное растягивающее усилие капсулы, ее выпуклая форма, сила, действующая на зонулярные волокна, вызывают усилия, направленные в сторону экватора, которые могут привести к образованию центробежных разрывов края капсулы; в таких случаях очень важно создать контрдавление путем применения вискоэласти- ков с высоким молекулярным весом. Такое контрдавление снижает растягивающее усилие в зоне прикрепления волокон цинновой связки, проталкивает ядро вниз и уравновешивает “толчок” стекловидного тела, снижает опасность разрывов.

В случае, если капсулорексис имеет тенденцию к образованию разрыва в наружную сторону, нужно немедленно изменить направление подтягивания капсулярного лоскута и направить его больше к центру.

Разрывы капсулорексиса чаше встречаются у молодых пациентов с эластичной капсулой; при врожденной катаракте капсулорексис имеет тенденцию к спонтанному расширению; в таких случаях рекомендуется начинать с небольшого рексиса и часто перехватывать капсулу (приблизительно через каждые 30°).

Если образовались разрывы, вышедшие из-под контроля, то следует начать новый капсулорексис с противоположной стороны, либо можно изменить метод и выполнить капсулотомию по методу "вскрытия консервной банки”.

в) Капсулорексис с отклонениями вблизи экватора.

Если такое произойдет, то рекомендуется надрезать капсулорексис ножницами и продолжить капсулорексис с новым лоскутом.

г) Разрыв цинновой связки.

Разрыв цинновой связки встречается у пожилых пациентов, когда зонулярные волокна уже ослабли; кроме того, это может произойти и в тех случаях, когда передняя капсула не эластична или се трудно надрезать; опасность разрыва цинновой связки существует и при набухающей катаракте, так как при этом обе капсулы, как передняя, так и задняя, бывают очень натянутыми и хрупкими.

Случается и разрыв одной из частей цинновой связки при факоэмульсификации морганиевой катаракты; это случается чаще всего при фиброзированной капсуле, слабой цинновой связке и у пациентов пожилого возраста; это означает, что многие факторы могут способствовать отрыву зонулярного пояска; и при катарактах, сочетающихся с псевдоэксфолиациями, ресничная связка бывает слабой и в связи с этим требует особого внимания.

д) Выпадение стекловидного тела в переднюю камеру.

Это случается при разрыве ресничной связки; в случае, когда такое осложнение наблюдается до разреза капсулы или в начальной стадии капсулотомии, нужно расширить разрез и выполнить полную экстракцию; если же это произойдет, когда капсула широко вскрыта, то нужно расширить роговичный разрез, удалить ядро, а затем выполнить переднюю витрэктомию с удалением передней и задней капсулы, а также хрусталиковых масс.