Подготовка цистотома и капсулотомия но методу капсулорексиса

Такой метод предусматривает имплантацию интраокулярной линзы в капсульный мешок; это означает, что капсулотомия должна быть выполнена гак, чтобы сохранить периферическую часть передней капсулы, достаточную для надежной имплантации ИОЛ в капсульный мешок; наиболее подходящим методом для достижения такой цели является метод капсулорексиса.

Подготовка цистотома: острие инсулиновой иглы 25 калибра длиной 10 мм загибают приблизительно на 80° при помощи иглодержателя. Загнутую иглу монтируют на ирригационный наконечник прибора и, нажимая педаль в позиции 1, вводят по каплям немного сбалансированного физиологического раствора BSS, чтобы удалить воздух, которым, возможно, заполнен просвет; после этого нужно проверить, достаточно ли острой является игла.

Преимущество капсулотомии с ирригацией состоит в том, что она обеспечивает хирургу' отличную видимость, а также возможность легко контролировать глубину передней камеры.

IIX

Рис. 92: Зубчатый пинцет захватывает переднюю губу разреза на 11 часах, что облегчает введение цистотома.

Рис. 93: Цистотом вкалывают в центр капсулы, а затем убирают, чтобы получить треугольное вскрытие капсулы; после этого выполняется капсулорексис.

Рис. 94: Свободный лоскут капсулы в передней камере.

Рис. 96: Цистотом направляют острием в центр, нажимают, а затем осторожно подтягивают к точке введения.

Объем ирригации и. соответственно, глубину камеры можно увеличить или уменьшить, поднимая или опуская флакон с физиологическим раствором.

Порядок выполнения: цистотом монтируют на наконечник ирригации-аспирации прибора и пропускают несколько капель сбалансированного физиологического раствора BSS с тем. чтобы выпустить воздух из системы .

Рис. 95: Капсулорексис можно поделить на восемь квадрантов.

Хирург берет в левую руку пинцет Bonn и приподнимает склерально-роговичный лоскут (который был ранее подготовлен путем выполнения соответствующего предварительного надреза), а правой рукой вводит цистотом в переднюю Камеруна 11 часах; учитывая, что камеру вскрывают цистотомом, входное отверстие автоматически закупоривается иглой, поэтому внутренний объем можно легко поддерживать только ирригацией BSS.

Иглой вскрывают переднюю капсулу в центре хрусталика; затем несильно подтягивают к точке ввода иглы внутрь глаза так. чтобы "рывком" вызвать небольшое открытие капсулы в форме треугольника (направляющий лоскут); лоскут загибают назад, что позволяет приложить острие иглы сверху и вести открытие путем несильных последовательных разрывов.

Начальное отверстие капсулы расширяют на 2-3 мм так. чтобы образовать небольшой лоскут передней капсулы, по форме напоминающий треугольник, который загибают на пнжерасположенную нетронутую переднюю капсулу.

На этой фазе очень важно иметь хороший красный рефлекс в области зрачка и до- статочно сильное увеличение для осмотра краев передней капсулы; кроме того, как впрочем и во время любой другой фазы капсулорексиса, необходимо исключить давление сзади на хрусталик, а волокна цинновой связки должны быть соответствующим образом расслаблены.

Образовавшийся лоскут берут цистотомом за верхний угол и разглаживают его круговыми движениями, чтобы обеспечить непрерывную и равномерную капсулото- мию.

Положение иглы нужно часто менять, при этом иглу прикладывают всегда к уже оторванному краю, который загнут поверх іоны, подлежащей разрезу; прилагаемая сила должна быть небольшой, едва достаточной для того, чтобы вызвать разрыв.

Давление, превышающее необходимое, приводит к перфорации п разрыву ниже- расположенной капсулы, а также к потере контроля за отверстием; кроме того, мобилизуются хрусталиковые массы, что отрицательно сказывается на восприятии красного рефлекса с глазного дна, а это. в конечном счете, может повлиять на возможность держать под контролем всю процедуру.

Результирующий вектор силы иглы должен быть направлен под углом 45 -60 к центру по отношению к необходимому направлению разреза; если иглу вставляют по направлению к отверстию, то оно расширится в сторону периферии с риском продления разрыва по направлению к экватору, если он зайдет под радужку и будет потерян контроль за отверстием, то необходимо будет прервать процедуру м изменить метод.

После прохождения приблизительно 40е- 50° дистальную часть лоскута отпускают; затем цистотомом закрепляют проксимальную часть капсулы рядом с точкой вскрытия капсулы; при этом уже откры-

Рис. 97: Цистотом разворачивают и помещают поверх нижерасположенной капсулы.

тую загнутую часть передней капсулы легко контролировать для продолжения кап- сулотомии.

Как правило, для завершения круга, достаточно 6-8 манипуляций, при этом необходимо соединить два края лоскута как можно ровнее, подводя завершающую часть разрыва капсулы к исходной, продвигаясь снаружи кнутри.

Для того, чтобы разрыв капсулы был непрерывным и равномерным, необходимо:

- поддерживать достаточную глубину передней камеры;

- поддерживать границу разреза капсулы кнутри от линии прикрепления зонулярных волокон;

- действовать медленно и осторожно, постоянно держа иод контролем постепенное увеличение вскрытия капсулы;

- действовать сектор за сектором, то есть отрывать менее 1/4 окружности капсулы, а потом заново переводить острие иглы поверх основания края;

- избегать мобилизации нижерас положен - ных хрусталиковых масс;

- работать при большом увеличении микроскопа и с хорошим красным рефлексом с глазного дна.

Рис. 98: Вскрытие 2-го сектора лоскут направляют по часовой стрелке.

Рис. 99: Вскрытие 3-го сектора

Идеальный вариант предусматривает завершение разрыва капсулы в точке его начала (точка "воссоединения").

Чем более круглую форму имеет рафыв капсулы и чем больше отверстие центрировано по отношению к зрачку, тем лучше результат капсулорексиса: несколько овальная форма отверстия с легкой децентрацией также хорошо выполняет свою функцию, но при условии. что разрыв капсулы будет непрерывным. то есть без "трешин". "устремляющихся" к экватору.

Капсулорексис с ирригацией, как правило, обеспечивает хорошую видимость, превышающую ту. которую может обеспечить пузырь воздуха; однако, работа с физиологическим раствором имеет и свои недостатки, такие. как колебания капсулярного лоскута, что затрудняет кон троль.