Аспирация после капсулотомии, выполненной по методу "открытия консервной банки"

Метод факоэмульсификации с капсулото- мией по типу "открытия консервной банки" оставляет после себя большой объем хрусталиковых масс, особенно в случае начальной катаракты.

Ирригационно-аспирационный наконечник с аспирационным отверстием, обращенным в сторону хирурга, располагают дистально по отношению к месту разреза (на 6 часах, если разрез выполнен на 12 часах), где он вступает в контакт с частицей хрусталиковых масс (педаль при этом находится в положении 1); нужно стараться держать радужку и лоскуты передней капсулы на достаточном расстоянии от аспирационного отверстия, чтобы закупорить наконечник только хрусталиковыми массами (переведя педаль в положение 2).

Захваченный "клин" хрусталиковых масс перемешают в центр зрачка для последующего отслаивания его от капсулы и дальнейшей аспирации.

Маневр повторяют в различных секторах, поддерживая аспирационное отверстие в поле зрения хирурга.

Во время выполнения всех фаз аспирации хрусталиковых масс необходимо проявлять максимум осторожности, чтобы в аспирационное отверстие не попали фрагменты передней капсулы и радужки. Если такое все же произойдет, то, как и в случае захвата задней капсулы, нужно сразу отпустить педаль, чтобы включить вентиляцию (venting), или дать команду на рефлюкс (если факоэмульсификатор оснащен таким устройством).

На 12 часах часто возникает необходимость в выполнении и других манипуляций.

Удаление хрусталиковых масс можно об

легчить путем мобилизации таких масс

тремя различными способами:

• Ирригационно-аспирационным наконечником производят движения под разрезом, держа педаль в положении 0. Боковыми движениями мобилизуют хрусталиковые массы, продолжая массаж до тех пор, пока массы не будут подведены в точку, доступную для аспирационного отверстия наконечника; естественно, что во время этой процедуры зрачок имеет тенденцию к сужению.

• Вспомогательным шпателем мобилизуют хрусталиковые массы под ирригационно-аспирационным наконечником в то время, как камера поддерживается на нужной глубине только путем ирригации.

• Вынимают ирригационно-аспирационный наконечник и через вспомогательный разрез вставляют канюлю, соединенную со шприцом, заполненным раствором BSS, для мобилизации хрусталиковых масс, оставшихся на 12 часах.

Существуют и другие способы аспирации

хрусталиковых масс, а именно:

• Ирригационно-аспирационный наконечник ориентируют так, чтобы отверстие было обращено в сторону; после захвата частицы хрусталиковых масс наконечник снова поворачивают в сторону хирурга и одновременно направляют его к 6 часам, чтобы прогрессивно выполнить отслаивание хрусталиковых масс.

• Выполняют периферическую иридэкто- мию и через нее вставляют ирригационно-аспирационный наконечник до контакта с материалом, находящимся на 12 часах под разрезом.

• Если на задней капсуле осталась прилипшей тонкая сетка хрусталиковых

Прежде всего, объем хрусталиковых масс, как правило, бывает меньше, так как одна часть хрусталиковых масс будет мобилизована во время гидродиссекнии, а другая выйдет вместе с поверхностным слоем ядра.

И в самом деле, объем оставшихся хрусталиковых масс определяется условиями, при которых выполнялась гидродиссекция; аккуратно выполненная гидродиссекция (cortical cleaving hydrodissection) позволяет аспирировать наибольшую часть масс вместе с поверхностным слоем ядра, ос- таапяя на месте только тончайший прилегающий к капсуле слой, который можно удалить путем манипуляций типа "пылесоса".

Капсулорексис намного облегчает захват хрусталиковых масс по следующим причинам:

- отсутствуют лоскуты передней капсулы;

- края капсулорексиса предотвращают возможный захват радужки;

- капсулярная сумка постоянно сформирована, что позволяет установить ведущий опорный элемент ИОЛ в капсулярный свод под зашитой передней капсулы.

Действовать нужно по следующей схеме: вводят ирригационно-аспирационный наконечник с обращенным вверх аспирационным отверстием (педаль в положении 1).

После того, как ирригационно-аспирационный наконечник вступит в контакт с хрусталиковыми массами, захватывают массы, переводят педаль в положение 2 и выполняют аспирацию, отслаивая постепенно хрусталиковые массы от задней капсулы в соответствии с циклами аспирации, описание которых было приведено в предыдущих параграфах.

Необходимо помнить о том, что современные приборы, оснащенные перистальтическим насосом и линейным педальным управлением, позволяют изменять уровень вакуума путем сильного или более слабого нажатия на педаль; силу потока тоже можно подобрать в зависимости от предъявляемых требований, задав нужные параметры на пульте управления. Таким образом, каждую процедуру можно выполнять в реальном времени в соответствии с требованиями каждого отдельного случая.

Наибольшие проблемы аспирации хрусталиковых масс при наличии капсулорексиса связаны с остатками масс, находящимися под разрезом, и с отдельными изолированными фрагментами, находящимися в своде капсулы. Для решения таких проблем предусмотрен ряд процедур:

- Если хирург слегка децентрировал капсулорексис по направлению к разрезу, а сам разрез не слишком выступает вперед, то можно захватить хрусталиковые массы на 12 часах, повернув аспирационное отверстие в сторону этих масс путем наклона наконечника под краем капсулорексиса.

При наличии склеро-корнеального туннеля с довольно продвинутым вперед входом в переднюю камеру выполнение такой манипуляции может быть очень сложным, а наклон наконечника может вызвать закупорку ирригационных отверстий стенками роговичного туннеля с вытекающим отсюда риском коллапса передней камеры.

Прежде чем приступить к аспирации, необходимо выполнить одну из следующих процедур:

- при использовании канюли (типа Simcoe, Charleux и т.п.), смонтированной на шприце емкостью 5 см\ заполненном раствором BSS.

При помощи канюли, вводимой через вспомогательный разрез, выполняют ирригацию, "массаж" и легкую аспирацию

масс, то можно понизить уровень вакуу- ма (10 - 30 мм рт.

• В случае, если хирург не обладает достаточным опытом, тонкий слой хрусталиковых масс, прилегающих к задней капсуле, можно мобилизовать ирригационной канюлей, покрытой алмазной пылью, которая монтируется на наконечник ирригации.

Круговыми движениями, выполняемыми покрытым алмазной пылью наконечником канюли, можно снять остатки хрусталиковых масс осторожно и безопасно, сведя к минимуму опасность повредить заднюю капсулу.

Эту же самую манипуляцию можно осуществить в капсулярном своде, чтобы мобилизовать более плотные хрусталиковые массы, которые не были удалены ирригационно-аспирационным наконечником; после этого можно снова ввести ирригационно-аспирационный наконечник для удаления мобилизированных теперь хрусталиковых масс.

Для работы в вышеуказанных особых условиях можно использовать специальные инструменты, входящие в технический комплект, которым оснащены современные факоэмульсификаторы и которые применяются для выполнения усовершенствованных методов факоэмульсификации; правила пользования такими инструментами будут приведены в нижеследующем параграфе.