Капсулотомия по типу "beer can opener" ("вскрытия консервной банки”)
Первый этап такой капсулотомии - это самая легкая манипуляция: хирург начинает делать в верхнем квадранте три-четыре центробежных надреза между 11 часами и 1 часом; после этого он вводит цистотом дальше в переднюю камеру и разрезает капсулу по кругу, действуя по часовой стрелке.
Микронадрезов должно быть много (не менее 40-50), при этом они должны быть выполнены очень близко один от другого; это позволяет придать разрезу точные очертания, уменьшить размеры оставшихся на месте лоскутов капсулы, не подвергать излишнему натяжению циннову связку. Кончик инструмента должен выполнять микроперфорации и создавать микроотверстия, то есть он должен перфорировать капсулу, не входя в кортикальный слой или в ядро.
Отверстия на капсуле должны быть нс только близко расположенными друг к другу, но и быть очень маленькими; таким образом, на месте остаются только лоскутки небольших размеров: большие же фрагменты капсулы мешают удалению хрусталиковых масс, так как легко попадают в аспирационное отверстие и способствуют образованию разрывов оставшейся капсулы по направлению к экватору.
Как правило, разрез капсулы начинают в I или 2 мм кнугри от экватора хрусталика, если расширенный зрачок позволяет четко видеть эту зону; в случае среднего мид- риаза в качестве места разреза можно выбрать зону капсулы, соответствующую свободному краю радужки; в случае малого мидриаза цистотом можно завести под радужку, а зона разреза определяется в соответствии с расстоянием от кончика цис- тотома до зрачкового края радужки, а также в зависимости от размеров хрусталика . В любом случае, очень важно избегать
слишком обширной капсулотомии, так как это может вызвать прогрессивное вскрытие капсулы в сторону экватора или повреждение волокон цинновой связки.
Мобилизация ядра
Прежде, чем вынуть цистотом, необходимо мобилизовать ядро. Для этого верхуш- кѵ цистотома вводят на 3 часах и подтяги- вают к 9 часам; затем его вводят на 9 часах и переводят к 6 часам, а потом на 12 часов, перемещая ядро вниз; таким образом, снижается адгезия ядра к кортикальному слою и создаются условия для ею более простого удаления.
Для того, чтобы такая манипуляция достигла поставленной цели, необходимо сместить периферический край ядра к центру зрачка не менее, чем на 2 миллиметра; только таким образом можно получить отслоение ядра от кортикального слоя. Кроме того, нужно пользоваться ии- стотомом с довольно длинным режущим конном, при этом цистотом нужно вводить в ядро так , чтобы обеспечить надежную фиксацию, дающую возможность прилагать к нему определенную силу; кроме того, необходимо, чтобы перемещение вбок части ядра, зацепленной цистото- мом, сопровождалось перемещением вперед.
Все вышеперечисленные манипуляции становятся менее резкими и более контролируемыми благодаря наличию в передней камере вискоэластика (вископротектора).
После этого цистотом вынимают из ядра, поворачивают так, чтобы острый конец цистотома был обращен вбок, а затем выводят из передней камеры .
Расширение разреза
После того, как будет выполнена калсуло- томия и удалена капсула, нужно дополнительно расширить разрез при помощи одноразового микроножа; лезвие вводят параллельно плоскости радужки, стараясь не задеть кончиком радужку или эндотелий; таким образом, разрез сначала будет расширен с одной стороны, а затем с другой до двух ранее проставленных наружных отметок.
Предварительные швы
Иногда бывает необходимо быстро закрыть переднюю камеру; наложение предварительных роговичных швов служит именно для того, чтобы хирург мог быстро вьполнить эту манипуляцию, обеспечивающую определенный общий контроль за ситуацией.
Сначата накладывают два шва шелком 8/0 так, чтобы разделить разрез на три части ; центральную, шириной чуть больше 6 мм, через которую будет имплантирована интраокулярная линза, и две боковые части размером 2.5 - 3 мм каждая.
Нити оставляют длинными и не завязывают узлов, наоборот, нужно образовать петли, потянув за отрезок нити, находящийся между краями разреза.
Такие швы позволяю! сразу закрыть разрез в случае возникновения осложнений, таких, как выпадение стекловидного тела, выпадение радужки, кровотечение в переднем или заднем сегменте.
Удаление ядра
Прежде, чем приступить к удалению ядра, необходимо определить, сможет ли оно выйти через имеющееся в роговице отверстие; в противном случае, нужно слегка расширить разрез.
После этого нужно ввести дополнительно немного вископротектора Провиск в переднюю камеру; еще немного вископротектора нужно ввести между задней капсулой и ядром после того, как ядро будет до- нолиительно мобилизовано при помощи верхушки цистотома; Провиск защищает эндотелий от контакта с поверхностью ядра, снижает скорость выхода ядра, позволяет осуществлять контроль за ситуацией, облегчает выход ядра через разрез .
Перед тем, как выполнить экспрессию ядра, нужно дополнительно мобилизовать проксимальную часть его и постараться подвести ее ближе к отверстию. Теперь для выхода ядра нужно приложить тупой инструмент к склере на 12 часах на расстоянии 4 -5 мм от задней границы разреза и медленно и прогрессивно нажимать по направлению к центральной части камеры стекловидного тела ; это вызывает повышение давления внутри стекловидного тела, которое передается задней капсуле, а затем ядру, которое получает толчок вверх в сторону зоны наименьшего сопротивления: выход облегчается также тем, что
Рис. 84: Умеренное давление на склеру при помощи тупого инструмента для дополнительного вывиха ядра из хрусталиковой сумки.
Рис. 85: Умеренно усиленное давление на склеру для выведения ядра через разрез
проксимальная часть ядра уже продвинута вперед.
Однако иногда целесообразно дополнительно облегчить выполнение такой манипуляции, оказывая небольшое давление на 6 часах на роговицу в 1-2 мм от лимба, с целью "раскачать" ядро в сторону разреза и дополнительно усилить толчок стекловидного тела.
После выдавливания ядра в камере остается большой объем хрусталиковых масс; вводят пузырь воздуха, затем накладывают два узловых шва; после этого накладывают еще один шов по центру оставшегося отверстия; таким образом, в центральной части раны получаются два отверстия размером около 3 мм, через которые можно ввести наконечник для ирригапии-аспирапи- и. а также два других, несколько более узких, отверстия по бокам.