ОСЛОЖНЕНИЯ ВО ВРЕМЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ

Первые осложнения могут возникнуть:

а) Во время введения в переднюю камеру ультразвукового наконечника.

Во время введения ультразвукового наконечника должна быть открыта ирригация, и сама манипуляция должна выполняться осторожно и под контролем.

А) Ввод наконечника в переднюю камеру с перекрытой ирригацией (при отсутствии вискоэластика в передней камере) может вызвать иридодиализ в точке его ввода, после чего может появиться отек и наблюдаться сужение зрачка.

Б) Иногда, несмотря на правильное введение ультразвукового наконечника, может возникнуть необходимость оказать определенное давление для введения его в переднюю камеру в связи либо со слишком длинным, либо со слишком узким входом. Такое давление, если оно сильное, может привести к неожиданному входу наконечника в переднюю камеру, он при этом может затронуть эндотелий или отслоить десцеметову мембрану.

В обоих случаях после завершения операции необходимо оставить в передней камере вискоэластик с низким молекулярным весом, который прилегал бы к задней поверхности роговицы, и который во втором случае будет служить для “приклеивания” эндотелия, отслоенного от десцеме- товой оболочки, а в первом случае, при добавлении гиалуноровой кислоты, служит для снижения последствий тех повреждений, которые были нанесены клеткам эндотелия.

б) Во время проведения факоэмульсифика- ции в передней камере.

Такая техника применяется редко и дает следующие возможные осложнения:

- Повреждение эндотелия: при отсутствии соответствующего вископротектора ядро (или его части) может вступить в контакт с внутренней поверхностью роговицы, что наносит повреждения эндотелию; чем тверже ядро — тем больше степень повреждения, чем дольше длится факоэ- мульсификация — тем большему травматизму подвергается эндотелий; повреждения эндотелия встречаются и при мелкой камере с твердым, частично раздробленным ядром, в связи с высокой подвижностью частиц твердого ядра; в таких случаях большую помощь оказывает вискоэластик Viscoat.

- Разрыв задней капсулы: чаще всего это случается в связи с излишним давлением,оказываемым ядром на заднюю капсулу; иногда это случается в связи с нечаянной перфорацией или разрывом капсулы инструментами, подводимыми к экватору или под ядро для его мобилизации или удаления; задняя капсула может разорваться и в конце факоэмульси- фикации, когда под воздействием ультразвука оставшиеся частицы ядра начинают быстро и неконтролируемо вращаться в переднем отрезке.

Кроме того, это может произойти в связи с уменьшением глубины камеры во время одной из фаз дробления, а также в случае, если ультразвуковой наконечник заденет капсулу.

- Вывих ядра в полость стекловидного тела: это может произойти в тех случаях, когда после разрыва задней капсулы продолжают выполнять дробление. Описание необходимых мер будет приведено ниже.

в) Во время проведения факоэмульсифика- ции в плоскости зрачка после капсулотомии по методу вскрытия “консервной банки”.

Чаще всего наблюдаются следующие осложнения:

- Повреждение дистальной по отношению к разрезу зоны радужки: это вызвано слишком дистальным отклонением ультразвукового наконечника во время начальной фазы дробления ядра; наконечник приближается слишком близко к радужной оболочке, касается ее и разрывает.

Это вызывает новые проблемы; и в самом деле, волокна радужки имеют тенденцию быть аспирированными ультразвуковым наконечником, что наносит дополнительное повреждение радужной оболочке; касание радужки стимулирует миоз, в связи с чем вся процедура значительно усложняется.

- Трудности вывиха ядра кверху: это касается, в основном, мягких ядер, когда шпатель не может оказать достаточного равномерного давления, необходимого для вывиха ядра; в таких ситуациях фа- коэмульсификацию продолжают в задней камере с явными затруднениями.

- Разрыв задней капсулы с выпадением или без выпадения стекловидного тела: эта ситуация будет рассмотрена ниже.

- Вывих ядра или его частей в полость стекловидного тела: эта ситуация будет также рассмотрена ниже.

г) Во время факоэмульсификации в капсулярном мешке после капсулорексиса.

В этом разделе будут описаны возможные осложнения, которые могут возникнуть при применении метода деления ядра на четыре квадранта.

1) Осложнения во время выполнения “креста”:

- Разрыв лоскута капсулорексиса: такое случается чаще всего, когда концы “креста” бывают слишком длинными, и поэтому наконечник факоэмульсификато- ра слишком приближается к передней капсуле и разрывает ее; кроме того, такое может произойти, когда дробление выполняется на поверхности и, в любом случае, если наконечник прикасается к краю капсулы; чаще всего это происходит при капсулорексисе небольших размеров.

Процедуру факоэмульсификации можно продолжать при условии, что хирург будет действовать очень осторожно; при малейшем подозрении на захват экваториальной или задней зоны капсулорексиса необходимо остановиться, вывихнуть ядро в переднюю камеру (по возможности после того, как будут сделаны послабляющие надрезы капсулорексиса, и после того, как будет произведен переход к вскрытию капсулы по методу “вскрытия консервной банки”; после этого расширяют разрез и выводят ядро вручную.

После удаления ядра и хрусталиковых масс, выполняют имплантацию интраокулярной линзы в капсулярную сумку, при этом оптическая зона будет иметь размеры 5,5-6,0 мм, а длина будет составлять 12,0-

12,5 мм.

Для того, чтобы предотвратить возможную децентрацию интраокулярной линзы, вызванную послеоперационным ассимет- ричным сокращением капсулярной сумки, рекомендуется надрезать капсулорек- сис со стороны, диаметрально противоположной первоначальной “стрелке”, приблизительно в 1 мм от свода.

Большие трудности встречаются, когда образуется несколько “стрелок” капсулорексиса; в таких случаях ядро имеет тенденцию выйти из капсулярной сумки и перейти в переднюю камеру. Можно попробовать вернуть ядро в капсулярную сумку, прибегнув к помощи вискоэластика с высоким молекулярным весом, однако такая манипуляция довольно рискована; целесообразнее в таких случаях выполнить фа- коэмульсификацию перед плоскостью радужки; однако, если ядро твердое, то рекомендуется перейти на экстракапсулярную экстракцию, расширив для этого разрез.

- Перфорация задней капсулы: может произойти из-за слишком глубокой бороздки, которая образовалась в результате окклюзии наконечника слишком сильным вакуумом (то есть за один раз удаляется слишком много масс и происходит перфорация), в случае, когда “крест” зашел слишком далеко к экватору ядра и т.п. в такой ситуации необходимо прервать факоэмульсификацию, заполнить камеру Proviso или Неаіоп и вручную вывести ядро после того, как будет расширено капсулярное отверстие.

- Секторальный разрыв ресничной связки с отрывом капсулярной сумки: это может произойти в результате неправильного пользования наконечником факоэ- мульсификатора, который вызывает слишком сильные смешения ядра, которые, в случае повышенной “хрупкости” ресничной связки, могут вызвать отрыв. Такой разрыв чаще всего случается во время дробления или поворота ядра.

Могут возникнуть различные ситуации:

- Отрыв при частично раздробленном ядре с еще целыми капсулой и передней гиалоидной мембраной; в таком случае повторяют гидродиссекцию; если ядро вращается правильно, то выполняют фа- коэмульсификацию “крестом” под защитой Viscoat, чтобы поддерживать капсулярную сумку хорошо расправленной; в этом случае, прежде,чем приступить к имплантации интраокулярной линзы в капсулярную сумку, нужно вставить интракапсулярное кольцо для того, чтобы равномерно расправить экватор капсулярного мешка.

- Отрыв с разрывом передней гиалоидной мембраны и со стекловидным телом в передней камере; ядро или его части находятся еще в сумке. Выполняют витрэктомию под защитой Viscoat в передней камере; затем наконечник витреото- ма заводят через зону отрыва в полость стекловидного тела и выполняют как можно более обширную витрэктомию, вводя сзади вискоэластик так, чтобы этот препарат заменил собой удаленное стекловидное тело.

После этого повторяют гидродиссекцию, медленно поворачивая ядро. Затем расширяют разрез и выполняют экстракапсулярную экстракцию.

Если во время проведения этих манипуляций отрыв будет увеличиваться, то нужно выполнить интракапсулярную экстракцию криоэкстрактором, приложенным в зоне капсулорексиса.

Если же во время факоэмульсификаиии

хрусталик вывихнется в стекловидное тело, то нужно будет применить технику, описание которой будет приведено ниже.

Может случиться также и разрыв части ресничной связки в случае морганиевой катаракты или псевдоэксфолиаций, как уже об этом говорилось выше.

2) Осложнения во время вращения ядра:

Чаще всего может произойти отрыв ресничной связки и разрыв капсулярной сумки; такое происходит, главным образом, когда центральное ядро не было хорошо отделено от капсулы во время гидродиссекции, и в связи с этим манипуляции по вращению ядра становятся травматичными; как только хирург заметит, что ядро недостаточно мобильно внутри капсулярной сумки, он должен выполнить более аккуратную гидродиссекцию с целью мобилизации ядра.

3) Осложнения во время дробления ядра:

Наиболее рискованное — это разрыв задней капсулы; такое может произойти, когда в связи с неправильным выполнением бороздок две половинки ядра необходимо развести слишком сильно для того. Чтобы разделить ядро; кроме того, такое может случиться при использовании слишком тонкого шпателя, который перфорирует массы и разрывает капсулу; это может произойти и в тех случаях, когда в связи с недостаточно глубокими бороздками манипуляция требует слишком сильного давления (нажима). Во время дробления ядра может произойти и разрыв рексиса, особенно, если рексис небольшой и если манипуляции по дроблению ядра будут выполняться очень резко.

4) Осложнения во время захвата и дробления четырех частиц ядра:

- Разрыв капсулы: может быть вызван тем, что оставшиеся после дробления части-

цы очень мобильны, они перемешаются под воздействием ирригации и могут повредить заднюю капсулу; кроме того, и неправильное соотношение между ирригацией и аспирацией с постоянно чередующимися коллапсами и углублениями передней камеры может повредить капсулу, роговичный эндотелий или волокна ресничной связки.

Такое осложнение может быть связано и применением слишком силиного вакуума, особенно при работе с достаточно мягкими ядрами, или с попыткой закупорить наконечник в секторе ядра, где имеется мало масс (в таких случаях будет захвачена расположенная сзади капсула).

Во время дробления частиц ядра необходимо также избегать выполнения дробления слишком близко к задней поверхности роговицы, чтобы не повредить эндотелий роговицы, а также слишком близко к радужной оболочке или в тесном контакте с задней капсулой.

Кроме того, довольно часто наблюдаются мини-коллапсы передней камеры; это случается чаще всего при дроблении с высокой мощностью ультразвука и при большом flow rate, когда применяемые факоэ- мульсификаторы оснащены недостаточным механизмом антиколлапса.

Проанализируем теперь те хирургические действия, которые необходимо выполнить в случае наиболее серьезного осложнения, возникающего при факоэмульсификации, то есть рассмотрим случай разрыва задней капсулы. Рассмотрим отдельные аспекты этой проблемы.

Разрыв задней капсулы и/или передней гиалоидной мембраны без вывиха фрагментов ядра в стекловидное тело.

Это может произойти во время гидродиссекции, образование “креста”, вращения ядра, дробления квадрантов и т.д. Возможны альтернативы:

Если ядро еще цело, то нужно предусмотреть послабляющие надрезы на капсуло- рексисе и выполнить экстракапсулярную экстракцию. Для этой цели в переднюю камеру и, особенно, под ядро, вводят вис- коэластик. Введение вискоэластика под ядро служит для отделения ядра от разорванной задней капсулы и от стекловидного тела; в таких случаях рекомендуется использовать Viscoat, а не Proviso, так как он имеет тенденцию оставаться на месте и, соответственно, более эффективно препятствует заднему вывиху ядра.

Цистотомом выполняют послабляющий надрез на передней капсуле на 2 и на 10 часах; после этого расширяют роговичный или склеральный разрез и удаляют ядро, применяя как можно менее травматичную технику; особенно важно, чтобы выбранный метод не предусматривал давления на ядро, так как это облегчило бы его вывих в полость стекловидного тела; для удаления ядра используют петлю, которую подводят под ядро.

Корнео-склеральный разрез расширяют с целью снижения до минимума силы тяги, необходимой для выведения ядра.

В качестве возможной альтернативы опытные хирурги могут ввести Viscoat под ядро и затем выполнить дробление ультразвуком малой мощности с низким tlow rate и с высоким вакуумом; при этом нужно действовать медленно, а флакон должен быть закреплен низко. Очень важную роль при применении вышеуказанной техники играет Viscoat; этот продукт, учитывая его высокую способность прилегать к тканям и оставаться на том месте, куда он был введен, создает барьер между ядром и стекловидным телом и позволяет завершить процедуру, значительно снизив возможность нанесения повреждений.

После того, как ядро будет удалено, могут создаться две ситуации:

1) Интактная передняя гиалоидная мембрана: в этом случае переднюю камеру заполняют неадгезивным вискоэластиком (Provisc или Неаіоп), после чего при помощи шприца вручную нужно удалить все хрусталиковые массы (техника “всухую").

Естественно, что введение вискоэластика нужно повторять несколько раз, чтобы всегда иметь камеру, готовую к аккуратной “чистке”.

После этого переходят к имплантации в заднюю камеру - в бороздку цилиарного тела, перед плоскостью капсулорексиса.

2) Разорванная передняя гиалоидная мембрана со стекловидным телом в передней камере, ущемленным в роговичном или корнео-склеральном разрезе.

Выполняется передняя витрэктомия “всухую" через разрез, выполненный для фа- коэмульсификации, начиная с передней камеры; если начнется коллапс роговицы, нужно ввести в переднюю камеру Viscoat; эту процедуру необходимо провести так, чтобы вискоэластик сначала покрыл всю поверхность эндотелия, а затем переместился вниз так, чтобы занять пространство, где ранее находилось удаленное путем аспирации стекловидное тело.

Затем продолжают выполнение витрэктомии до полной очистки переднего отрезка.

После того, как обработка передней камеры будет завершена, наконечник витреото- ма перемещают в полость стекловидного тела, проходя через передний капсулорек- сис, для удаления массы стекловидного тела, находящегося за капсулой, такое удаление выполняется до глубины 4 — 5 мм.

Оставшиеся хрусталиковые массы будут удалены во время витрэктомии; если часть таких масс останется на уровне капсулярного свода, то эти массы будут удалены путем аспирации при помощи канюли, смонтированной на шприце.

Необходимо обратить особое внимание на то, чтобы во время выполнения этой операции хрусталиковые массы не упали в стекловидное тело и чтобы в заднем полюсе не отложились мелкие фрагменты ядра или остатки хрусталиковых масс. Если это все-таки произойдет, то нужно положить на роговицу линзу для витрэктомии и выполнить заднюю витрэктомию; коаксиальное освещение микроскопа может обнаружить такие частицы; после этого нужно подвести к ним витреотом с открытым наконечником; когда отверстие наконечника и вышеуказанные частицы вступят в контакт, нужно включить инструмент (резка и аспирация), который будет остановлен, как только частицы будут поглощены.

Точно такая же техника применяется в тех случаях, когда свободные частицы попадают в полость стекловидного тела или откладываются на поверхности сетчатки.

После завершения этой фазы нужно проверить переднюю капсулу и капсулорек- сис; если капсулорсксис не имеет разрывов, то опорная поверхность для имплантации в бороздку будет оптимальной, если же на нем имеются надрывы, то необходимо проверить, могут ли оставшиеся части капсулы служить надежной опорой в бороздке. Если такой контроль даст положительные результаты, то можно приступать к имплантации.

Если возникают сомнения в надежности такой опоры, то следует либо перенести операцию на несколько месяцев, либо перейти на имплантацию с фиксацией к склере.

В таких случаях имплантация в переднюю камеру противопоказана в связи с высо- ким процентом возможных осложнений (дистрофия роговицы — вторичная глаукома).

3) Разрыв задней капсулы с вывихом ядра или одного его фрагмента в полость стекловидного тела: может произойти во время гидродиссекции, вращения ядра, образования “креста”, деления ядра на квадранты.

Выводят инструменты из передней камеры и, как правило, не накладывают швы на туннель. На расстоянии 3,5 мм от нижнего лоскута делают склеральный разрез одноразовым лезвием размером 0,9 мм, через который будет выполняться интра- витреальная инфузия.

На 10 и на 2 часах лезвием 0,9 мм делают еще два склеральных перфорирующих разреза в 3,5 мм от лоскута с тем, чтобы ввести витреотом (правой рукой) и фиброволоконный осветитель (левой рукой); на роговицу накладывают контактную линзу; выключают свет микроскопа, включают фиброволоконный осветитель и выполняют полное удалене стекловидного тела; затем шприцом вводят в полость, оставшуюся после удаления стекловидного тела, жидкий перфторуглерод.

Перфторуглерод представляет собой тяжелую жидкость, которая находит применение в хирургии стекловидного тела — сетчатки глаза, так как его вес больше веса жидкости для инфузии (раствора BSS), так как он не смешивается с этим раствором, а также потому, что благодаря вышеуказанному свойству, на его переднюю поверхность всплывают другие легкие материалы.

5 см' перфторуглерода набирают в обычный шприц, на который затем монтируют канюлю с затупленной верхушкой, оснащенную предохранительной насадкой (luer-lock); канюлю вводят в камеру стекловидного тела через склеральный разрез.

через который вводился витреотом; после этого канюлю подводят к диску зрительного нерва, а если ДЗН “спрятан” за вывихнутым хрусталиком, то канюлю подводят к сетчатке. Флакон с раствором BSS, который служит для выполнения непрерывной инфузии в полость стекловидного тела, устанавливают на высоте головы хирурга; освещение дня наблюдения обеспечивает оптическое волокно.

Очень медленно нажимая на поршень шприца, вводят жидкий перфторуглерод, который покроет заднюю часть сетчатки и постепенно заполнит полость стекловидного тела; при этом ядро или его фрагменты всплывут на поверхность между перф- торуглеродом и раствором BSS, после чего, продолжая введение, ядро и его оставшиеся массы можно переместить в поле зрачка непосредственно под радужку.

Удаление ядра осуществляется при помощи факоэмульсификатора и может быть выполнено в двух местах: в передней камере или в полости стекловидного тела; если ядро отличается особой твердостью, то для такого ядра существует и третий метод.

а) В передней камере

Как уже было сказано выше, ядро "плавает" на передней поверхности перфторуглерода; таким образом, его можно поднять и установить на его естественное место, то есть за радужную оболочку.

Сначала подъем ядра выполняется с освещением при помощи фиброволоконного осветителя; после того, как ядро будет перемешено вперед, оптическое волокно будет вынуто из полости стекловидного тела и будет включено коаксиальное освещение операционного микроскопа, которое позволяет поднять ядро и установить его за полостью зрачка.

После этого прерывают поток жидкого перфторуглерода, опускают флакон с жидкостью на высоту чуть выше головы пациента и закрывают при помощи специальных “гвоздиков” две склеротомии, которые были выполнены в плоской части цилиарного тела на 10 и 12 часах. Наконечник факоэмульсификатора вводят в переднюю камеру через роговичный или склеро-корнеальный разрез и эмульсифициру- ют ядро или его части. Всевозможные образующиеся маленькие частицы “плавают” на поверхности перфторуглерода, при этом отсутствует риск их падения на сетчатку в заднем полюсе. Частицы хрусталиковых масс, которые, возможно, остались в своде капсулярной сумки, будут удалены при помощи наконечника ирригации/ас- пирации.

После завершения аспирации катаракты вынимают два “гвоздика”, которые удерживали склеральные разрезы, поднимают флакон с ирригационной жидкостью на высоту головы хирурга, вводят в полость стекловидного тела канюлю, открытую как с проксимальной, так и с дистальной стороны. Дистальную часть перемещают под освещением фиброволоконного осветителя на уровень зрачка, а перфторугле- род под давлением ирригационной жидкости выходит из глазного яблока через канюлю.

Линия раздела между двумя жидкостями всегда четко разграничена, поэтому хорошо видно, как масса перфторуглерода уменьшается вплоть до того, пока не превратится в маленький пузырь на уровне заднего полюса, который потом, в свою очередь, исчезает, так как аспирируется канюлей.

Небольшие фрагменты ядра, которые могут отслоиться во время дробления и плавать на передней поверхности тяжелой жидкости, будут аспирированы канюлей, использованной ранее для аспирации перфторуглерода.

После того, как глазное яблоко будет заполнено вливаемой жидкостью, склеротомии закрывают швами PDS 8/0, представляющим собой синтетический и абсорбируемый материал; после этого опускают флакон с жидкостью для инфузии, доводя В ГД до 18 мм рт. ст.

Теперь рассмотрим различные возможные варианта имплантации, которая, в любом случае, должна быть выполнена; при этом могут быть следующие варианты:

- перед передней капсулой, если капсуло- рексис сохраняет свою целостность;

- на оставшейся части передней капсулы, если капсулорексис разорван, но имеется достаточная периферическая капсулярная опора;

- с фиксацией к склере, если оставшиеся на уровне бороздки цилиарного тела остатки капсулы не позволяют осуществить надежное крепление интраокулярной линзы.

Роговичный или склерально-роговичный разрез будет расширен. Прежде, чем приступить к имплантации интраокулярной линзы, в переднюю камеру вводят препарат Viscoat, отличающийся высокой вязкостью; такой препарат остается в передней камере, даже если производится введение жидкости в стекловидное тело, необходимое для поддержания нормального внутриглазного давления; обеспечивает хорошую защиту эндотелия, а после завершения операции его можно оставить в передней камере и в полости стекловидного тела, так как он не вызывает значительного послеоперационного повышения внутриглазного давления. В таких случаях рекомендуется использовать линзы, предназначенные для имплантации в бороздку цилиарного тела, с оптическим диском диаметром 6,5 мм. Разрез может быть самогерметизирующимися, не требующим наложения швов. Если возникнет необходимость наложить швы на края разреза таких размеров, то предпочтение нужно отдавать горизонтальным швам, которые, как правило, не вызывают деформации роговицы.

После того, как имплантация будет завершена, нужно удалить канюлю, через которую производилась инфузия жидкости в стекловидное тело, и проследить за тем. чтобы внутриглазное давление было нормальным.

Необходимо проявить большую осторожность при выведении канюли, при помощи которой осуществлялась инфузия в стекловидное тело; необходимо очень быстро затянуть предварительный шов вокруг склерального разреза с целью избежать утечки жидкости, заполняющей полость глаза и понижения внутриглазного давления; в случае снижения ВГД, необходимо заново ввести в стекловидное тело раствор BSS при помощи канюли 20 g, смонтированной на шприце, заполненном этим препаратом.

б) В полости стекловидного тела

Ядро или оставшиеся его части “поднимают" при помощи перфторуглерода, введенного в соответствии с вышеприведенными правилами, на высоту', составляющую две трети высоты полости стекловидного тела.

Через склеральный разрез, выполненный на 10 часах, в стекловидное тело вводят непокрытый рукавом наконечник факоэ- мульсификатора, и, при освещении с помощью фиброоптического осветителя, выполняют дробление и аспирацию ядра внутри полости стекловидного тела.

Следующие манипуляции будут аналогичны манипуляциям, описание которых было приведено в разделе удаления ядра через лимб.

в) Если ядро отличается повышенной твердостью, то дробление может быть очень длительным; кроме того, возможно, что ядро такой плотности не сможет всплыть и плавать на поверхности жидкого перфторуглерода.

Для таких случаев предусмотрена иная техника, описание которой приводится ниже.

После выполнения полной витрэктомии подшивают кольцо Flieringa; флакон с раствором для введения в стекловидное тело поднимают чуть выше головы пациента; вскрывают переднюю камеру, выполнив разрез по лимбу на 180°- 200°; прекращают подачу раствора, вливаемого в стекловидное тело; фиксирующий пинцет помогает поддерживать роговицу в приподнятом состоянии.

Затем при помощи канюли, смонтированной на шприце, удаляют весь раствор из полости стекловидного тела; опорожнение полости стекловидного тела облегчает все дальнейшие действия, так как в таких условиях вполне достаточно только света микроскопа, а манипуляции можно выполнять очень точно.

В стекловидное тело вводят зонд для эндокриовоздействий (диаметром 0,9 мм) и постепенно подводят его к ядру, находящемуся в заднем полюсе.

Как только зонд коснется ядра, он примораживается к нему; при этом хирург должен сразу приподнять зонд вместе с ядром, чтобы поднять ядро от поверхности сетчатки.

Через несколько секунд, когда ядро будет хорошо приморожено, зонд нужно медленно вынуть, после чего вынимают и фа- коэмульсификатор.

Отсутствие жидкости облегчает выполнение этой операции, так как предотвращает “замораживание" радужки и, соответственно, необходимость размораживать криозонд, что, в противном случае, могло бы привести к потере надежного захвата ядра, которое могло бы упасть на сетчатку в заднем полюсе.

После этого нужно немедленно открыть линию вливания, при этом флакон должен быть закреплен чуть выше головы пациента, чтобы полость стекловидного тела заполнялась медленно, не вызывая прогибания (коллапса) радужки.

Затем накладывают швы на склеро-корнеальный разрез, поднимая медленно флакон, чтобы постепенно довести внутриглазное давление до 20 мм рт. ст.

Что касается имплантации, то хирург может всегда имплантировать ИОЛ в заднюю камеру, либо в оставшуюся часть капсулярного мешка, либо со склеральной фиксацией, при этом он может выполнить это сразу или спустя шесть месяцев.

Последние манипуляции правильно выполненной операции предусматривают следующее:

- Аспирация Provisc, находящегося в передней камере и в капсулярной сумке; для этой цели используют зонд ирригации и аспирации. Флакон с жидкостью для инфузии устанавливается на высоте головы хирурга. Давление аспирации устанавливается на 250 — 300 мм рт. ст. Как только канюля войдет в переднюю камеру, будут открыты одновременно ирригация и аспирация так, чтобы избежать резкого повышения внутриглазного давления.

Необходимо выполнить полную аспирацию вискоэластика из камеры, а затем, подведя аспирационное отверстие к краю капсулорексиса, нужно опорожнить и капсулярную сумку.

Линза может свободно перемещаться в капсулярной сумке, но, если капсулорек- сис не поврежден, то нет опасности ее вывиха в переднюю камеру.

Если же рексис “открыт”, то интраокулярная линза и ее петли могут во время этого маневра вывихнуться в переднюю камеру; в таких случаях необходимо заново заполнить переднюю камеру и капсулярную сумку вискоэластиком типа Viscoat, который может быть оставлен на месте, так как не вызывает повышения давления, и восстановить пространства, позволяющие заново имплантировать интраокулярную линзу.

- Контроль за герметичностью клапана.

После операции вискоэластика зонд ир- ригации/аспирации вынимают из передней камеры, заполненной ирригационной жидкостью, чтобы не оставлять пространства пустыми; через вспомогательный разрез вводят раствор BSS, доводя внутриглазное давление до 22 - 23 мм рт. ст.

После этого нужно нажать в нескольких точках на глазные структуры в зоне лимба палочкой, обернутой ватой, чтобы проверить герметичность клапана.

Если герметичность обеспечена, то операцию можно считать завершенной; если же во время проверки путем нажима палочкой, из роговичного или склеро-корнеального разреза вытекает раствор, то нужно наложить швы.

Предпочтение нужно отдавать “челночному” шву, так как он не вызывает астигматизма.