Осложнения
Наиболее важными осложнениями ОГН, способными привести к летальному исходу, являются:
- эклампсия
- острая левожелудочковая недостаточность
- острая почечная недостаточность
Эклампсия (острая энцефалопатия) представляет собой судорожный синдром.
Встречаемость ее при ОГН составляет около 1%.Обычно эклампсия возникает у больных, имеющих высокое АД и нарастающие отеки, особенно при несоблюдении режима с ограничением соли и жидкости, а также при недостаточно эффективном лечении. Понятие эклампсия, или «эклампсическая уремия», было введено Volhard, чтобы показать, что в данном случае задержка азотистых шлаков не играет патогенетической роли, а главным фактором становится «водный удар». В ее происхождении главную роль отводят повышению внутричерепного давления и отеку головного мозга. Важным дифференциально-диагностическим признаком почечной эклампсии является расширение зрачков, а не их сужение, как это бывает при уремии. Отсутствует и уринозный запах изо рта. Давление спинномозговой жидкости повышается и может достигать 800 мм вод. ст.
Предшественниками эклампсии обычно являются состояние оглушенности, интенсивные головные боли, нарушения зрения, тошнота и рвота. Эклампсический приступ начинается с появления клонических и тонических судорог, потери сознания, прикуса языка, выделения пены изо рта. В период приступа у больного отмечается шумное дыхание, набухание шейных вен, цианоз лица, глаза закатываются кверху, зрачки расширены, на лице – выражение ужаса. Отмечается умеренная брадикардия (50-60 ударов в 1 минуту) и резкое повышение АД. На время приступа может наступить амавроз (полная слепота) с последующим восстановлением зрения. Обычно приступ продолжается от нескольких секунд до нескольких минут, но не более получаса, затем к пациенту возвращается дыхание, сознание, может отмечаться кратковременный сопор, иногда переходящий в эклампсическую кому.
Больные не помнят, что с ними происходило, после приступа испытывают выраженную общую слабость, головную боль, иногда ведут себя неадекватно и даже агрессивно. Своевременное применение диуретических и гипотензивных средств обычно исключает развитие эклампсии. Спинномозговая пункция часто прекращает приступ.Эклампсия редко заканчивается летально, особенно при своевременно начатом лечении. Однако может приводить к развитию тяжелых осложнений, в том числе инсульта, за счет кровоизлияний и отека вещества головного мозга.
Острая левожелудочковая недостаточность, как указывалось ранее, обычно развивается в начальном периоде ОГН вследствие водно-электролитных нарушений, задержки жидкости в организме, повышения АД. Чаще острая сердечная недостаточность развивается именно по левожелудочковому типу с типичными проявлениями сердечной астмы, иногда отека легких. Но может развиваться и правожелудочковая недостаточность. Частота развития этого осложнения при ОГН составляет около 3%.
Острая почечная недостаточность (ОПН) при ОГН возникает вследствие острого поражения почек, но, как правило, является обратимым состоянием. Основным патогенетическим механизмом ее развития является транзиторная ишемия коркового вещества почек. Отмечается в 1 % случаев ОГН.
Согласно международным рекомендациям KDIGO 2012 года предложен термин острое почечное повреждение (ОПП), который объединяет случаи нарушения функции почек различного генеза. ОПП устанавливается в одном из следующих случаев:
1) повышение уровня креатинина плазмы на ≥ 0.3 мг/дл ( ≥ 26.5 мкмоль/л) в течение 48 часов;
2) повышение уровня креатинина плазмы до ≥ 1.5 раз по сравнению с исходным уровнем (если он был известен или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней);
3) уменьшение объема мочи < 0.5 мл/кг /час за 6 часов.
В зависимости от величины снижения объема выделяемой мочи или степени повышения уровня креатинина плазмы выделяют три стадии ОПП, представленные в Таблице 1.1.
Таблица 1.1 Стадии ОПП [KDIGO, 2012]