Анкета для пациента

1. Пол

— мужской;

— женский.

2. Ваш возраст:

— до 15 лет;

— 15-24 года;

— 25-34 года;

— 35-44 года;

— 45-54 года;

— 55-64 года;

— 65-74 года;

— 75 лет и старше.

3. Место жительства:

— Москва;

— другие города РФ;

— село, деревня.

4. Учеба или стаж работы:

— в среднем учебном заведении;

— в среднем специальном заведении; в ВУЗе;

— стаж до 5 лет;

— стаж 5-10 лет;

— стаж более 10 лет.

5. Занимаемая должность (впишите)___________________________

6. Доход семьи (на 1 чел. в месяц):

— ниже прожиточного минимума;

— прожиточный минимум;

— ниже среднего;

— средний;

— высокий.

7. Семейное положение:

— холост, не замужем;

— женат, замужем.

8. Число детей

— 1 ребенок;

— 2 детей;

— 3 детей;

— более 3 детей.

9. Медицинские показания

— здоров; болен.

10. Какое заболевание? (впишите)______________________________

11. Форма болезни:

— острая;

— хроническая.

12. Вид лечения

амбулаторный;

— в стационаре;

— в санатории.

13. Длительность лечения (впишите)____________________________

14. Отношение к медицинской услуге:

— положительное;

— отрицательное;

— безразличное;

— боязливое.

15. Повод для обращения:

— болезнь;

— недомогание;

— профилактика.

16. Длительность лечения (впишите)------------ -------- ------------

17. Кто посоветовал обратиться за медицинской услугой:

— врач;

— медицинская сестра;

— знакомые;

— члены семьи;

— Другие.

18. Образ жизни:

— эстет;

— жизнелюб;

— «деловой человек»;

— домосед.

19. Тип личности:

— любитель делать «как все»;

— увлекающаяся натура.

10.2.