13.2. Медикаментозная коррекция психического состояния пациента
Особенностью врачебного подхода при решении психологических проблем пациента является возможность использования лекарственных средств для коррекции его состояния (табл. 13.2).
Было бы неправильно надеяться на то, что психоактивные вещества могут избавить человека от всех возникающих затруднений. Известными недостатками лекарств следует признать возможность формирования зависимости и пассивную позицию пациента, который перекладывает на таблетки всю ответственность за свое будущее. При курировании беремен-ных лучше совсем отказаться от назначения психотропных средств.Таблица 13.2 Психотропные средства, рекомендуемые к применению в соматической практике Группы психо-тропных средств Названия препаратов Рекомендации по применению Нейролептики:
— с выраженным седа- тивным действием Тизерцин, аза- лептин, терален, пипольфен Обладают противорвотным, гипотензивным, холинолитическим, антигистаминным эффектами. Не вызывают зависимости. Производные фенотиазина противопоказаны при декомпенсации функции печени и почек, раздражающе действуют на желудок Продолжение Группы психотропных средств
Названия препаратов
Рекомендации по применению
с антиде-прессивным действием
«корректо-ры поведе-ния»
Антидепрессанты:
трицикличе- ские и гете-роцикличе-ские
ингибиторы МАО
селектив-ные ингиби-торы обрат-ного захвата серотони- на (СИОЗС)
— другие
Транквилизаторы:
— короткого действия
Эглонил, хлор- протиксен, тиа- прид
Неулептил, сона- пакс, галопери- дол, рисполепт
Амитриптилин, мелипралин, лю- диомил, анафра- нил, герфонал
Пиразидол, аурорикс
Флюоксетин, паксил, феварин, ципрамил, зо- лофт
Коаксил, лери- вон, ремерон, иксел, гептрал
Имован, ивадал, лоразепам, нозе- пам, алпразолам
Действие всех препаратов развивается медленно. Не вызывают зависимости
Обладают сильным антидепрес-сивным действием.
Из-за выра-женного холинолитического эф-фекта противопоказаны при на-рушениях сердечного ритма, глаукоме, аденоме простаты, хроническом запоре Практически не имеют противо-показаний, антидепрессивное действие умеренное Эффективны при всех видах де-прессии, для профилактики приступов паники. Снижают аппетит, изредка вызывают тошноту, головную боль, диарею, чувство «бурления» в животе. Крайне низкотоксичныНизкотоксичны. Не имеют явных противопоказаний. Гептрал обладает гепатопротекторным действием
Действуют быстро. Могут вы-звать зависимость и злоупотреб-ление. Снижают тонус мускула-туры, ухудшают запоминание и нарушают координацию движений. При передозировке угнетают дыхательный центр — длительного действия
— раститель-ные
Ноотропы
Нитразепам, ро- гипнол, элениум, феназепам, диа- зепам, транксен Валериана, пустырник, пассифлора, новопассит Пирацетам, эн- цефабол, гли-
Можно назначать на длительное время, безопасны для детей
Улучшают память и работоспо-собность. Эффективны при асте-
Продолжение Группы психотропных средств
Названия препара-тов
Рекомендации по применению
Стимуляторы и адаптогены
Противосудо- рожные средства
цин, семакс, це- ребролизин, аминалон, тана- кан, пикамилон, пантогам, коги- тум, мексидол, мемантин, ка- винтон, серми- он, инстенон, мелатонин Кофеин, пантокрин, препараты женьшеня, эле-утерококка, аралии, родиолы розовой, лимон-ника
Карбамазепин, дифенин, клона- зепам, фризиум нии, повышают устойчивость к стрессу. Действуют только при длительном применении. Имеют очень мало противопоказаний и ограничений к назначению. Пирацетам обладает раздражаю-щим действием на желудок
Повышают артериальное давление, могут вызвать тахикардию. Нарушают сон, усиливают тревогу, повышают работоспособность на короткое время. После приема требуется отдых
Уменьшают раздражительность, нормализуют сердечный ритм, применяются для профилактики приступов паники, вызывают сонливость. Резкое прекращение приема опасно при высоком риске эпилепсии Вместе с тем во многих ситуациях психофармакотерапия на практике доказала свою высокую эффективность, надежность и безопасность.
Многочисленными исследованиями показано, что в случае депрессии выздоровление может быть достигнуто как с помощью лекарств, так и с помощью психо-терапии. При этом лекарственное лечение оказалось более надежным, его эффект меньше зависел от умения и опыта врача. Особенно важно использовать лекарственные средства в кризисных ситуациях (паника, экстренное поступление в стационар, подготовка к операции), т. е. тогда, когда врач еще не имеет достаточной информации о больном, а взаимопонимание и сотрудничество еще не установлены. Боязнь психоактивных веществ, как правило, свидетельствует о плохой осведомленности врача в вопросах механизма их влияния. В действительности имеется множество аналогий и параллелей между средствами, применяемыми психиатрами и врачами-ин- тернистами. Далее мы специально отметим лекарства соматической медицины, обладающие явным психотропным действием.Одинаково ошибочным следует признать как злоупотребление психотропными средствами, так и настойчивый отказ от их применения!
Знакомство с механизмами действия психоактивных веществ позволяет использовать их дополнительные эффекты для лечения соматических симптомов. Очень важно знать о побочном действии психофармакопрепаратов, чтобы избежать осложнений комплексной терапии психосоматических рас-стройств. Принято делить психотропные средства на нейро-лептики, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропные, психостимулирующие и противосудорожные средства (см. табл. 13.2).
Нейролептики (антипсихотические средства) чаще всего используются для лечения психозов (шизофрении, мании, возбуждения). Однако спектр психотропных, вегетативных и соматических эффектов этих препаратов так широк, что они находят применение в самых различных областях медицины.
Механизм действия нейролептиков тесно связан с блокадой дофаминовых, норадреналиновых, гистаминовых и серо- тониновых рецепторов мозга. Многие нейролептики обладают холиноблокирующими свойствами.
Блокада дофаминовых рецепторов определяет выраженный центральный противорвотный, нормализующий моторику желудочно-кишечного тракта эффект.
Так, нейролептик меток- лопрамид (церукал) активно используется в гастроэнтерологии. Аналогичное средство сульпирид (эглонил) специально рекомендовано для лечения язвенной болезни. Блокада норадреналиновых рецепторов определяет выраженный гипотензивный эффект нейролептиков, в этом смысле резерпин рассматривается как средство, во многом совпадающее по действию с нейролептиками. Способность блокировать гистамино- вые рецепторы позволяет назначать нейролептики для лечения аллергии и зуда, специально с этой целью в медицине применяют нейролептик дипразин (пипольфен). Важной особенностью нейролептиков считают способность потенцировать действие обезболивающих средств: так, препарат дропе- ридол используется вместе с фентанилом для проведения ней- ролептаналгезии.Психотропные эффекты нейролептиков также многообраз-ны. В целом их действие рассматривается как успокаивающее. Некоторые препараты можно назначать в качестве снотворных. Особенностью действия нейролептиков считают то, что седативный эффект не сочетается с расслаблением мышц и нарушением координации. Важно отметить, что при применении нейролептиков никогда не развивается привыкания, злоупотребления и психической зависимости, это позволяет проводить лечение длительно. Успокаивающее действие у не- которых препаратов (эглонил, хлорпротиксен, сонапакс) сочетается с легким антидепрессивным. В случае активного стремления к суициду нейролептики оказывают более быстрое и надежное действие, чем антидепрессанты, спасают от опрометчивого шага, хотя в дальнейшем все же требуется специальное лечение у психиатра.
Во многих случаях только психологические методы не могут предотвратить необдуманные и неконструктивные поступки пациентов. Так, больные с психопатическими чертами характера, а также с пограничными нарушениями интеллекта часто нарушают режим отделения, вступают в конфликт с соседями по палате, медицинским персоналом, бывают нетерпеливы, слишком бурно выражают свое возмущение, проявляют несдержанность и агрессию.
Назначение малых доз нейролеп-тиков (сонапакса, неулептила) позволяет в этом случае корри-гировать их поведение, избегать конфликтов, поддерживать мир и спокойствие в стационаре и в семье. Особенно реко-мендуется назначение нейролептиков при возрастных нарушениях интеллекта. В отличие от транквилизаторов эти препараты не вызывают вялости, что особенно важно для предотвращения падений и переломов. Для удобного дозирования многие нейролептики (галоперидол, неулептил, рисполепт) выпускаются в виде капель. Также допускается применение нейролептиков в детском и подростковом возрасте, например в случае психопатии и при синдроме детской гиперактивности.Малые дозы нейролептиков используются при неврологических нарушениях. В частности, они весьма эффективны при детских генерализованных тиках (синдром Жиля де ля Турет- та) и некоторых вариантах гиперкинезов (хорея Гентинггона).
К сожалению, при использовании нейролептиков могут возникать некоторые побочные эффекты. В соматической ме-дицине чаще применяются такие малые их дозы, что веро-ятность нежелательных симптомов очень невелика. Так, холинолитическое действие проявляется сухостью во рту, усилением запора, повышением вязкости мокроты, нарушением аккомодации, тахикардией. Снижение арте-риального давления может быть слишком резким (ортостати- ческие коллапсы). Длительное лечение может приводить к по-вышению уровня пролактина и вследствие этого — к дисмено- рее, гинекомастии, преходящим проблемам в сексуальной жизни. Большие дозы нейролептиков могут вызвать появление неврологических расстройств в виде тремора, спазмов и гиперкинезов.
Особенно осторожным следует быть при применении производных фенотиазина (аминазин, тизерцин, пипольфен, сонапакс, неулептил). Эти препараты в больших дозах могут нарушать функцию печени. При выраженной декомпенсации печеночных заболеваний они противопоказаны! Кроме то- го, эти препараты обладают местно-раздражающим действием. При язвенной болезни их следует применять вместе с обволакивающими средствами.
Внутримышечные инъекции производных фенотиазина очень болезненны. Передозировка сонапакса может приводить к поражению сетчатки.Антидепрессантами называют средства с различными механизмами действия, благотворно влияющие на подавленное настроение, преодолевающие тоску, пониженную самооценку и пессимизм. В соматической практике поводом к назначению антидепрессантов считают не только депрессию, но и психогенные боли, приступы паники, вызванные стрессом нарушения сердечного ритма, психосоматические заболевания (язвенная и гипертоническая болезнь). Очень важно использовать антидепрессанты в лечении и реабилитации пациентов, испытывающих чувство безысходности, разуверившихся в возможности выздоровления, пассивно относящихся к лечению, отказывающихся от предлагаемой помощи.
Особенностью этих лекарств является крайне медленно развивающийся эффект (не ранее чем через 2—3 нед после начала лечения). Это означает, что назначать антидепрессан-ты при кратковременных расстройствах настроения бессмыс-ленно, курс лечения антидепрессантами должен быть длительным (не менее 1,5 мес). Даже при многолетнем приеме антидепрессантов не развивается привыкания, злоупотребления и психической зависимости. Отдельные группы антидепрессантов существенно различаются по механизмам действия и имеющимся побочным эффектам.
Трициклинеские антидепрессанты (амитриптилин, имипра- мин, кломипрамин, мапротилин, тримипрамин, доксепин) считаются одними из самых мощных антидепрессивных средств. Однако из-за выраженных побочных эффектов они чаще применяются в психиатрической, а не в соматической практике.
Механизм действия трициклических антидепрессантов — это предотвращение обратного захвата моноаминов (норадре- налина, серотонина, дофамина) в синапсах мозга. Их побоч-ные эффекты связаны с выраженным холинолитическим дей-ствием. Блокада М-холинорецепторов вызывает сухость во рту, тахикардию, паралич аккомодации, расширение зрачка, повышает вязкость мокроты, снижает моторику кишечника, вызывает задержку мочеиспускания. Это определяет противо-показания к назначению трициклических антидепрессантов: нарушения сердечного ритма, глаукома, хронический запор, аденома предстательной железы, обструктивные заболевания легких. Напротив, при язвенной болезни холинолитическое действие может быть полезным.
Особенно осторожным следует быть при назначении этих лекарств пациентам пожилого возраста. Эпидемиологические расчеты показывают, что на фоне приема этих средств повышается риск внезапной сердечной смерти. Некоторые женщины бывают обеспокоены значительной прибавкой массы тела при приеме этих лекарств. Назначая данные препараты, лучше посоветоваться с профессиональным психиатром и клини-ческим фармакологом.
Ингибиторы МАО (моноаминоксидазы) ранее применялись довольно широко, однако в последнее время препараты первого поколения назначают исключительно редко из-за невозможности сочетать их с большинством лекарственных средств и некоторыми пищевыми продуктами. Способностью ингиби- ровать МАО обладают многие противотуберкулезные препараты (тубазид, фтивазид) и производные нитрофурана (фурагин, фуразолидон и пр.).
Препараты нового поколения (пиразидол, бефол, моклобе- мид) считаются безопасными, редко вызывают побочные эффекты, могут назначаться в любом возрасте. Однако при тяжелой депрессии эти препараты недостаточно эффективны. Их эффект рассматривается как преимущественно стимули-рующий.
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
(СИОЗС) в последнее время применяются особенно часто в соматической практике. В эту группу включают флюоксетин, пароксетин, флювоксамин, сертралин и циталопрам и др. Антидепрессивный эффект этих препаратов хотя и развивается медленно, но бывает достаточно сильным. Важно отметить крайне низкую токсичность, которая исключает использование этих средств с суицидальной целью. Побочные эффекты также развиваются редко, некоторые больные жалуются на головные боли, тошноту, головокружение, чувство «бурления» в животе и диарею. Обычно эти явления проходят через несколько дней. Данные средства снижают аппетит и могут использоваться для лечения ожирения. Особенно удобны эти лекарства в амбулаторной практике, так как их принимают обычно один раз в день в стандартной дозе (1 или 2 таблетки).
В последнее время используется множество антидепрессантов с другими механизмами действия. Наименьшее количество побочных эффектов вызывают коаксил (тианептин), геп- трал (адеметионин) и препараты зверобоя продырявленного (Hypericum perforatum). Однако антидепрессивное действие этих средств оценивается как слабое. Гептрал также обладает гепатопротекторным действием. Миансерин (леривон), мирта- запин (ремерон), милнаципран (иксел) обладают сильным антидепрессивным эффектом, однако могут вызывать сонливость (чаще принимают на ночь), плохо сочетаются с лекарствами, используемыми в кардиологии (дигоксин, клонидин), могут провоцировать глаукому и затруднения мочеиспускания.
Транквилизаторы (анксиолитики) применяются для быстрого преодоления тревоги, страха, беспокойства. Их действие реализуется через тормозные ГАМКергические рецепторы. По механизму они сходны с барбитуратами, этиловым спиртом, некоторыми противосудорожными средствами. Эффект этих препаратов развивается очень быстро (при внутривенном вливании мгновенно), но бывает непродолжительным. Прекращение приема может приводить к возобновлению исчезнувших симптомов. Среди прочих психотропных средств тран-квилизаторы чаще всего бывают причиной привыкания, зави-симости и злоупотребления. Вероятность возникновения за-висимости повышается при длительном применении анксио- литиков, использовании высоких доз и частом внутривенном введении. Особенно склонны к злоупотреблению этими сред-ствами лица с расстройствами личности (психопатия). Ма-леньким детям транквилизаторы не назначают.
Хотя во многих руководствах транквилизаторы описываются как довольно безопасные средства, не следует забывать об их дополнительных эффектах. Успокаивающее действие тран-квилизаторов нередко сочетается с довольно выраженным миорелаксирующим. Этот эффект можно использовать при лечении соматических синдромов, сопровождающихся напря-жением мышц и болью (головные боли напряжения, радику- лярные боли). Однако при миастении расслабление мышц чрезвычайно опасно и может привести к прекращению дыха-ния. Особенно выраженным бывает миорелаксирующий эф-фект у пожилых пациентов; это приводит к падениям и пере-ломам. Нарушение координации движений и снижение вни-мания не позволяют использовать транквилизаторы во время вождения автотранспорта. Ухудшение внимания также нару-шает запоминание и мешает обучению. Передозировка ан- ксиолитиков приводит к угнетению дыхательного центра, по-этому их не следует назначать при дыхательной недостаточности. Внутривенное их введение должно быть медленным.
Нередко транквилизаторы назначают в качестве снотворных средств. Действительно, они вызывают быстрое засыпание и сон, близкий к физиологичному. Однако предпочтение следует отдавать препаратам с коротким периодом полувыведения (имован, ивадал, нозепам), в этом случае можно избежать сонливости в дневное время. Некоторые пациенты жалуются, что при приеме этих лекарств они испытывают особенно яркие, утомительные сновидения. Не следует забывать о возможности психологической коррекции расстройств сна (см. раздел 15.3).
Описанные свойства определяют следующие рекомендации по назначению транквилизаторов. Их следует использовать только для кратковременного приема (не более 2—3 нед). Поводом к назначению могут быть реакции на острый стресс (смерть близкого человека, внезапно возникшая болезнь, ожидание операции, экстренное поступление в стационар, непродолжительный конфликт). Пожилым пациентам назначаются только препараты короткого действия (лоразепам, окса- зепам, алпразолам) в половинных дозировках. Во всех случаях, когда есть сомнения в безопасности транквилизаторов, предпочтительно использовать безопасные нейролептики (со- напакс, хлорпротиксен, эглонил) или антидепрессанты с седа- тивным эффектом (коаксил, феварин, паксил).
Растительные транквилизаторы (валериана, пустырник, пассифлора) считаются более безопасными, их можно принимать длительное время. Они особенно подходят для амбулаторной практики, могут быть назначены детям. Однако их эф-фективность в условиях острого стресса существенно уступает синтетическим средствам. В литературе описаны случаи стойкой заторможенности и вялости на фоне длительного приема валерианы.
Ноотропы и ноотропоподобные средства назначаются для улучшения процессов мышления и памяти, повышения устойчивости к стрессу, преодоления негативного воздействия болезни на работу мозга. В большинстве случаев эти средства лишены явного психотропного (успокаивающего или стиму-лирующего) эффекта. Кратковременный прием этих лекарств бессмыслен, поскольку действие их развивается медленно. Принимать ноотропы могут люди любого возраста. Показани-ем к их назначению считают астенические состояния, послед-ствия интоксикаций, инфекций и травм, ослабление памяти, нарушения внимания. При сосудистых заболеваниях отдают предпочтение препаратам, улучшающим мозговой кровоток (винпоцетин, танакан, инстенон, сермион), они могут снижать артериальное давление. Детям с нарушениями психического развития чаще назначают пирацетам (ноотропил), глицин, энцефабол, семакс. Пирацетам и церебролизин выбирают также в том случае, когда требуется парентеральное вве-дение.
Пирацетам следует назначать с осторожностью при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, поскольку он обладает местно-раздражающим действием. У пожилых пациентов данный препарат может вызывать нарушения сна, беспокойство и усиление тревоги.
Стимулирующие вещества редко используются для коррекции психического дискомфорта, поскольку они усиливают тревогу, вызывают нарушения сна. В соматической практике их способность повышать артериальное давление и усиливать сердечную деятельность может быть как полезной, так и вредной. Показания к назначению мягких стимулирующих средств ограничиваются состояниями неглубокой астении. Длитель-ный прием этих лекарств не рекомендуется. После приема их в утренние часы рекомендуются полноценный отдых и сон во второй половине дня.
Противосудорожные средства чаще всего назначаются при лечении эпилепсии, однако они также имеют психотропное действие. Замечено уменьшение раздражительности и агрессивности у пациентов, принимающих карбамазепин. На фоне приема противосудорожных средств уменьшается частота приступов паники у пациентов со склонностью к фобиям. Дифе- нин (фенитоин) обладает антиаритмическим действием. К со-жалению, подобно транквилизаторам, эти средства ухудшают внимание и вызывают сонливость. Резкое прекращение прие-ма данных средств после их длительного применения может спровоцировать появление эпилептических припадков у лиц с
пониженным порогом судорожной готовности.
* * *
Врачи-интернисты хорошо знакомы с психотропным действием средств, которые традиционно не относят к психоактивным. Так, известно, что седативным эффектом обладают многие антигистаминные препараты (димедрол, диазолин, супрастин, тавегил), клофелин (клонидин), резерпин, р-бло- каторы (анаприлин, атенолол). Неоправданный страх перед психотропными средствами часто заставляет врачей отдавать предпочтение одному из названных лекарств. Это не означает, что они более безопасны. Так, известны пациенты, злоупотребляющие димедролом или клофелином. Многие антигистаминные средства (димедрол, пипольфен) обладают также хо- линолитическим эффектом, который может оказаться нежела-тельным. Среди прочих средств особого внимания заслужива-ют p-блокаторы, которые показали свою действенность в слу-чае острого страха перед предстоящим событием (экзамен, пользование транспортом), они также уменьшают сердцебие-ние и тремор.