14.1. Партнерские взаимоотношения с пациентом
Безусловно, успех лечения будет лучше в том случае, если врач и пациент стремятся к одной цели и помогают друг другу. Это возможно только тогда, когда удается достичь равноправия в общении.
Демократизация российского общества потребовала введения законодательных основ для такого рав-ноправия. В частности, закон требует письменного оформле-ния информированного согласия пациента при проведении ак-тивных методов лечения (хирургические операции, электросудорожная терапия, лечение в психиатрическом стационаре), а также в случае участия в исследовательской работе. Однако подписание такого документа не дает нам гарантии того, что между врачом и больным будут установлены отношения, основанные на сотрудничестве. Необходимо приложить усилия для того, чтобы больной принял равноправную с врачом позицию. Психологическое равноправие не означает взаимозаменяемости, ведь позиция врача определяется и его знаниями, умениями, и законодательно закрепленными обязанностями. Следует учитывать, что двойственность, которую мы описали выше, характерна не только для медицинского работника, но и для пациента. Чтобы сотрудничать с врачом, больной должен чувствовать себя не только объектом медицинских манипуляций («Меня могут вылечить»), но и активным их участником («Я сделаю все, чтобы меня вылечили»). Таким образом, чтобы достичь истинно партнерских взаимоотноше-ний, мы должны стремиться разбудить в больном своего «внутреннего врача».Условиями формирования партнерских отношений между
больным и врачом являются:
уважение интересов больного
разумная, серьезная позиция
осведомленность больного
доверие, основанное на честности и правдивости
разделение ответственности
подсознательное чувство симпатии
Одной из частых причин отсутствия взаимопонимания бывает то, что врач и больной ставят перед собой разные цели. Так, пациент может стремиться как можно быстрее вернуться на работу или в семью, в то время как врач желает обеспечить ему наибольшую безопасность на будущее.
Кто прав в этой ситуации? Мы считаем, что только пациент может знать, что для него важнее. Любая другая точка зрения означает, что лечение проводится ради врача. Это не значит, что медицинские работники должны пассивно выполнять любую просьбу. Врач может не соглашаться с мнением больного, защищать интересы общества и других пациентов, но он не должен считать, что знает лучше самих больных, что им нужно. Можно и нужно пытаться объяснить пациенту преимущества и недостатки различных его поступков, познакомить его с возможностями современной медицины, указать на более рациональные решения, критиковать неконструктивную, с вашей точки зрения, тактику, но это все должно сочетаться с уважительным отношением к рассуждениям больного и признанием того, что окончательное решение должен сделать он сам.Чувство уважения к мнению пациента опирается на уве-ренность в том, что любое принятое решение является взве-шенным и серьезным. Легковесность в общении может исхо-дить как от пациента, так и от врача. Одной из причин по-верхностности бывает включение психологической защиты, когда люди, приближаясь к обсуждению волнующих их тем, начинают испытывать неловкость и невольно уходят от обсу-ждения всего тягостного, превращая все в шутку. Еще один защитный механизм —это фантазирование. Некоторые паци-енты спасаются от обсуждения действительно важных тем, рассказывая о себе небылицы, обращаясь к мелким и несуще-ственным фактам своей биографии. Если врач примет эти правила, то беседа может превратиться в совершенно некон-структивную игру, состоящую из взаимных комплиментов и шуток (более подробно явление психологической игры было описано в разделе 10.3).
Юмор вообще должен быть очень осторожно использован в разговоре с пациентом. Во-первых, не все люди обладают достаточным чувством юмора. Выражение, которое врачу кажется забавным, у пациента может вызвать непонимание и обиду. Во-вторых, причиной обращения к врачу бывают весьма серьезные проблемы, которые никак не сочетаются с улыбкой.
Врача не должно обманывать стремление пациента шутить при первом обращении за помощью: вероятнее всего, это проявление психологической защиты в ответ на стресс. При возникновении чувства неоткровенности и поверхностности в разговоре следует попытаться косвенно указать на это больному фразами «Что вы сами думаете по поводу того, что мне только что рассказали?», «Мне кажется, говоря это, вы думали о чем-то совсем другом», «Что вы почувствовали, когда рассказывали мне это?». Отношение к юмору меняется по мере того, как пациент движется к выздоровлению, успех в лечении и позитивные перспективы можно подчеркнуть шуткой.Интересно, что разумной и серьезной позиции можно ожидать даже от пациентов с психическими заболеваниями и нарушениями интеллекта. Замечено, что большинство больных с бредом соглашаются на проведение специального лечения, чувствуя его положительный эффект. Больные с олигофренией, конечно, не могут понять механизма действия лекарств, но они способны осознать практические цели лечения, конкретную пользу, которую получают от него. При сопротивлении со стороны больного призвать его к серьезной, взвешенной позиции можно словами «Не спешите», «У вас есть время обдумать мои слова», «Я предлагаю вам начать лечение сейчас и принять решение, имея собственное представление о том, что я говорю. Позже вы сможете поменять свое мнение».
Невозможно рассчитывать на партнерские взаимоотноше-ния, если пациент не осведомлен относительно опасности своего состояния, результатов проведенных обследований и возможного исхода болезни. Сокрытие этих фактов от больного свидетельствует о неуважении чувств пациента или о слабости и неуверенности врача, его боязни, что он не сможет справиться с возникшей реакцией больного. Растерянность, которую демонстрирует врач в ответ на прямые вопросы пациента, выдает его неоткровенность.
Начиная работу с больным, врач часто пользуется некото-рым кредитом доверия, основанным на достижениях всей ме-дицины в целом. В дальнейшем легко потерять это доверие, если больной получит некоторые свидетельства нечестности или обмана.
Один из важнейших этических вопросов, кото-рый постоянно встает перед врачом,—это возможность лжи во благо. С одной стороны, на этот вопрос можно ответить довольно категорично: любая ложь аморальна, обманывать труднее, чем говорить правду. Допустив обман, во имя сохра-нения доверия приходится всеми силами отстаивать свою правоту, идти на новый обман, чтобы не быть уличенным во лжи. С другой стороны, не так легко определить, что есть ис-тина: иногда правильные слова могут быть сказаны с ложной интонацией, наконец, врач тоже может заблуждаться. Не сле-дует также забывать о том, что мы действуем в интересах больного, который сам может стремиться к самообману, про-сить врача о том, чтобы его обманули. Поэтому на вопрос «Доктор, я буду жить?» нельзя просто ответить «да» или «нет»: такой вопрос — это просьба об успокоении и защите.Пытаясь скрывать что-либо от больного, мы должны понимать, что пациент часто имеет гораздо больше возможностей узнать что-либо о враче, чем врач о больном. Ведь он имеет много времени для наблюдения, беседует с другими пациентами, медсестрами. В этой ситуации очень трудно скрыть что- либо. Часто больные подвергают врача проверке на чистосердечие. Важно заметить такую проверку и отвечать чрезвычайно искренне: это обезоруживает собеседника, позволяет значительно упрочить позиции врача. Особенно это важно для молодого врача, к которому пациенты относятся с осторожностью.
Тяжелым испытанием для больного и врача могут стать момент сообщения опасного диагноза и предупреждение о необ-ходимости операции. Современный взгляд обязывает сооб-щить больному всю касающуюся его здоровья информацию. Однако это не означает, что не следует позаботиться о чувст-вах и переживаниях пациента. Здесь многое зависит от уме-ния сочувствовать и эмоционально поддерживать больного. Сообщение страшного диагноза должно тут же сочетаться с указанием на существующие возможности преодоления ситуации, на достижения медицины в лечении данного заболевания, на случаи выздоровления после операции и химиотера- певтического лечения.
Важное условие партнерства — это разделение ответственности между всеми участниками лечебного процесса.
Врач должен четко определить границы своей ответственности и не пытаться брать на себя решение таких вопросов, которые выходят за рамки его компетенции. Больные часто стремятся снять с себя ответственность и получить у врача четкие инструкции, как им жить дальше. Так, решение о вступлении в брак, разводе, зачатии ребенка, увольнении с работы и др. может принимать только сам больной. Можно лишь высказать имеющиеся свидетельства «за» и «против» и указать на то, что ответственность за решение в данном случае несет сам больной. Важно показать больному его собственные возможности для движения к здоровому образу жизни, заметить слабости в его позиции, но бессмысленно упрекать его в несоблюдении режима, невыполнении рекомендаций: ведь он сам принимает решение о том, как ему поступать. Попытки врача контролировать каждый шаг больного означают стремление полностью взять его под свою опеку, сделать его зависимым от себя.Разделение ответственности не означает стремления снять с себя ответственность. Врач как профессионал должен оценить, насколько убедительны были его доводы, насколько вы-полнимы были его рекомендации. Например, совет поголо-дать, данный пикнику-циклоиду, скорее всего, не будет вы-полнен, однако виновен в этом не пациент, а врач, который предложил заведомо нереальную тактику. Отказ от операции может быть результатом страха, и врач должен чувствовать свою ответственность за то, что он не смог преодолеть страха больного, не достиг необходимой степени доверия и убедительности. Отказаться от дальнейших попыток убедить пациента—значит переложить всю ответственность на него. Примером взаимной безответственности является психологическая игра «Я просто пытаюсь вам помочь...», которая заключается в том, что врач дает пациенту одну инструкцию за другой, будучи уверенным, что ни одна из них не будет выполнена, а пациент регулярно приходит продлевать листок нетрудоспособности и отчитывается в том, что пытался поступить, как было сказано, но из этого ничего не получилось.
Наконец, препятствиями на пути к партнерству могут стать подсознательные механизмы привязанности и отвращения, симпатии и антипатии. Эти механизмы под названием трансфер и контртрансфер были описаны в разделе 13.1. Они основаны либо на сопереживании (трогательном детском воспоминании о том, что мы тоже пережили подобное), либо на взаимодополняющих чувствах (подобно покровительству матери по отношению к детям и ответной просьбе ребенка о заботе). Антипатия может быть основана на неосознаваемом сравнении врача или больного с образом жестокого отца, учителя, начальника и пр. Немаловажное значение имеют внешняя красота и привлекательность. Следует вовремя разглядеть описанные чувства и попытаться занять более разумную, зрелую позицию («По одежке встречают—по уму провожают»). Если это не удается и при этом антипатия или рабская зависимость пациента очень мешает в его лечении, то, возможно, следует посоветовать обратиться за помощью к другому врачу.