МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Метастазы в печени встречаются в 50—60 раз чаще первичных опухолей. По секционным данным, метастазы в пече­ни при злокачественных опухолях выявляются в 36%. В 95% случаев опухолевое поражение печени явля­ется метастатическим.

Метастатические опухоли печени, как уже упоминалось выше, встречается в клинической практике очень часто. Основным путем проникновения метастазов в печень является система воротной вены, поэтому все злокачественные опухоли, связанные с этой системой (желудочно-кишечный тракт, поджелудочная железа, желчный пузырь, органы малого таза), могут быть источниками метастазов в печени. Метастазирование происходит также по лимфатическим путям и по брюшине.

В зависимости от склонности различных опухолей к метастазированию все злокачественные опухо­ли делят на новообразования с высоким индексом метастазирования — более 80% (рак молочной железы и рак легких), со средней степенью склонности к метастазированию — 50‑80% — рак поджелудочной железы, рак щитовидной железы, рак печени, почек, предстательной железы, желудка и желчного пузыря и с низким индексом метастази­рования (менее 50%) — рак кожи, толстой и тонкой кишки, матки, гор­тани, пищевода, яичников, мочевого пузыря.

Для характеристики печеночных метастазов была предложена следующая классификация (Д.В. Комов, М.Ш. Израелашвили, 1990).

1. Локализация первичной опухоли:

· опухоли пищеварительного тракта;

· рак легкого;

· опухоли мочеполовой системы;

· опухоли мужских половых органов;

· опухоли женских половых органов;

· опухоли кожи;

· злокачественные опухоли мягких тканей и костей;

· злокачественные опухоли головы и шеи;

· рак молочной железы;

· метастазы в печень без выявленного первичного очага;

· прочие локализации злокачественных новообразований.

2. Морфологическая структура первичной опухоли:

· эпителиальные опухоли;

· опухоли мезенхимального происхождения.

3. Пути распространения:

· гематогенный;

· лимфогенный;

· лимфогематогенный (смешанный);

· имплантационный.

4. Количество опухолевых узлов:

· солитарные метастазы;

· единичные;

· множественные;

· диффузная опухолевая инфильтрация печени.

5. Локализация метастазов в печени:

· сегмент;

· доля(правая,левая,кавальная);

· обе доли;

· ворота печени;

· тотальное поражение печени.

6. Форма метастатических узлов:

· шаровидная;

· милиарные, субмилиарные;

· неправильной формы;

· интерстициальный характер поражения;

· смешанная форма.

7. Размеры опухолевых узлов:

· мелкоочаговое поражение:

а) до 1 см; \

б) 1—2 см;

· среднеочаговое поражение:

а) 2—Зсм;

б) 3—5 см;

· крупноочаговое поражение: а) более 5 см;

· различных размеров.

8. Расположение в ткани печени:

· субкапсулярное;

· внутрипаренхиматозное;

· смешанное.

9. Время выявления метастазов в печени по отношению ко времени выявления первичной опухоли:

· до выявления первичной опухоли;

· синхронные метастазы;

· метахронные метастазы;

10. Изолированное поражение печени (единственное проявление генерализации опухолевого процесса).

11. Сочетанное поражение печени;

· с поражением отдаленных лимфоузлов;

· с метастатическим поражением других органов: одной систе­мы, различных систем;

· с поражением отдаленных лимфоузлов и других органов.

12. По клиническому течению:

· типичная форма;

· атипичная форма;

· «немые» метастазы в печени.

Клинические проявления метастатического поражения печени зависят от характера и локализации первичной опухоли, вида лече­ния, объема перенесенного оперативного вмешательства, объема поражения печеночной паренхимы, сопутствующих заболеваний пе­чени и других факторов.

При экстраабдоминальной локализации первичной опухоли диаг­ностировать метастатическое поражение печени сравнительно не сложно. При опухолях желудочно-кишечного тракта и забрюшинного прост­ранства клинические проявления первичных опухолей и перенесен­ное оперативное вмешательство затушевывают симптоматику мета­стазов в печени.

Сложность диагностики вторичного опухолевого поражения пе­чени усугубляется еще тем, что солитарные и единичные метастазы печени небольших размеров клинически протекают бессимптомно.

Важным для сравнительного анализа эффектив­ности разных методов лечения является использование единой классификации метастазов в печени. Впервые клиническая классификация метастазов в печени была представлена Pettavel, Taylor и Gennary с соавторами. К I стадии метаста­тического поражения печени относят единичный метастаз, занимающий не более 25% объема пече­ни, ко II стадии — множественные и билобарные метастазы объемом не более 25%, а также единич­ный метастаз объемом от 25 до 50%, к III стадии — множественные и билобарные метастазы объемом 25—50%, а также метастазы общим объемом более 50%.

man классификации метастазов печени

Большинство онкологов относят больных с метастазами в печень к разряду инкурабельных и проводят лишь симптоматическое лечение. Вместе с тем, необхо­димо более широко использовать оперативный и лекарственный ме­тоды лечения этих больных.

В последние годы широкое распространение получило хирургическое лечение метастазов печени. При этом удается дос­тичь пятилетней выживаемости у 20 — 42% больных. Резектабельность метастазов печени составляет от 25 до 30%. В большинстве случаев показанием к выполнению резекции печени являются метастазы колоректального рака, значительно реже — злокаче­ственных опухолей тонкой кишки (карциноиды и лейомиосаркомы), почек, надпочечников, желудка, мо­лочных желез, матки, яичников, поджелудочной же­лезы и меланомы.

Противопоказанием к оперативному вмешатель­ству является наличие отдаленных внепеченочных метастазов. При вовлечении в процесс таких органов, как диафрагма, надпочечник и поч­ка, возможно выполнение сочетанных операций. Необходимыми условиями для резекции печени по поводу ее метастатического поражения являют­ся радикальное удаление первичного очага, а также достаточные функциональные резервы остающейся печени. При постановке показаний к резекции пе­чени и проведению комбинированной терапии боль­шое значение имеет стадирование метастатическо­го процесса.

В настоящее время резектабельными считаются солитарные и унилобарные метастазы в печени, ко­торые могут быть полностью удалены при резекции печени. Трансплантация печени при мета­статическом ее поражении дает плохие результаты в связи с ранним рецидивом заболевания, однако она выполняется в большинстве трансплантационных цен­тров.

Объем резекции печени определяется размерами и локализацией метастазов, наличием или отсутстви­ем сосудистой инвазии. Краевую резекцию печени обычно выполняют при поверхностно расположенных метастазах размерами не более 5 см или при наличии одиночных метастазов в остающейся доле печени (би­латеральные метастазы). При глубоко распо­ложенных метастазах размерами более 5 см. необхо­димо выполнение анатомических резекций печени. Изолированные сегментэктомии обычно выполняют при циррозе печени, когда операции большего объе­ма непереносимы, либо единичных метастазах в пре­делах сегмента или сектора.

Радикальными следует считать те операции, при которых резекция выполняется на расстоянии не ме­нее 1,0 см от визуальных границ опухоли. Ис­пользование современной хирургической техники (предварительная сосудистая изоляция резецируемо­го участка печени, применение ультразвукового дес­труктора-аспиратора, аргонового коагулятора, а так­же пленкообразующих клеевых композиций) позво­лило значительно уменьшить объем кровопотери и риск оперативного вмешательства.

Частота послеоперационных осложнений, по данным литературы, составляет от 19 до 43%. Послеоперационная летальность колеблется в пре­делах от 4 до 7%. Послеоперационная леталь­ность у больных с сопутствующим тяжелым цирро­зом печени составляет 37%, в то же время при отсутствии значительно выраженного цирроза — 2%.

Продолжительность жизни без рецидива метаста­зов составляет, по данным разных авторов, 6—10 ме­сяцев, 2 года без рецидива живут 46% больных, пере­несших резекцию печени по поводу ее метастатичес­кого поражения, 3 года — 28%. У всех больных с III стадией метастазов печени отмечается рецидив в пре­делах 2 лет после резекции печени, в те же сроки при I стадии рецидив отмечен в 28% случаев. В среднем интервалы времени от операции до возникновения рецидива при I, II и III стадиях составляют соответ­ственно 15, 9 и 7 месяцев. В 39% случаев местом повторного метастазирования является печень, в 17% — легкие, в 21% — малый таз, в 13% — ретроперитонеальные лимфоузлы, в 3,5% — головной мозг. Наи­более часто рецидивы возникают при раке прямой кишки (75%). При рецидивах метастазирования в ряде случаев даже после обширных резекций печени имеется воз­можность выполнения повторных резекций.

В последние годы оперативное лечение метастазов пе­чени все шире комбинируется с региональной хими­отерапией, внутрипортальной и внутричревной химиоэмболизацией, чрескожной алкоголизацией не­больших метастатических узлов, а также иммуномоделирующей терапией.

Альтернативными вариантами лечения являются криодеструкция, СВЧ‑воздействие, выпаривание ла­зером и алкоголизация метастазов. При билобарном поражении или низком функциональном резерве пе­чени, как это уже было сказано выше, в ряде случаев возможно выполнение трансплантации печени.

В настоящее время, наиболее распространенной схемой химиотерапии, больных раком ободоч­ной и прямой кишок с метастазами в печень, является совместное применение 5-фторурацила и лейковорина. Так, в исследова­нии среди 100 больных с метастазами колоректального рака в печень выживаемость при химиотерапии 5‑фторурацилом и лейковорином составила 13,5 месяцев, при наблюдении — 7,5 месяцев. При мета‑анализе 9 рандомизированных исследований 5-днев­ный режим струйного введения 5-фторурацила с лейковорином был эффективен у 23%, в то время, как только 5-фторурацил — у 11 % боль­ных.

Стандартные режимы лечения включают 5-фторурацил в дозе 375—425 мг/м2 в день внутривенно струйно в течение 5 дней в соче­тании с предварительным введением лейковорина в дозе 20 мг/м2. Увеличение дозы лейковорина не увеличивает, по мнению большинства исследователей, эффективности лечения.

Создание противоопухолевых лекарств открывает новые возмож­ности, в том числе и для лечения метастазов колоректального рака. Одним из таких препаратов является томудекс, который является спе­цифическим ингибитором тимидилат синтетазы. ТС является ключевым ферментом для 5-фторурацила и томудекса, но в отличие от 5‑фторурацила томудекс блокирует ТС прямым путем. Избирательность противоопухолевого действия томудекса оп­ределяется снижением фолатной транспортной системы в клеточной мембране опухолевой клетки. Препарат превращается в полиглютаматные формы, которые способны длительное время оставаться в клетке, оказывая противоопухолевое воздействие.

В европейском исследовании при 1 фазе клинического изучения томудекса у 61 больного было установлено, что лечебная доза состав­ляет 3 мг/м2. При этом наблюдали побочные эффекты различной сте­пени тяжести — лейкопения (61%), тромбоцитопения (26%), диарея (61%), стоматит (48%), редко сыпь и другие побочные эффекты. Ток­сичность 3—4 степени отмечалась редко. Томудекс в дозе