РАЗРЕЗЫ ДЛЯ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ

Введение

Задача современной хирургии удаления катаракты - почти немедленное и постоянное во времени восстановление зрения. В основе быстрого и сохраняющегося во времени восстановления зрения лежит немедленное и неизменное в течение длительного времени восстановление той же самой кривизны роговицы, которая имела место до хирургического вмешательства.

Факоэмульсификашія - это техника, позволяющая выполнять экстракцию через небольшой разрез, она меньше других методов изменяет кривизну роговицы и, соответственно, больше, чем другие, приближает к результатам, которых мы намереваемся достичь.

Для такой техники предусмотрены разрезы незначительных размеров, но, одновременно. со сложной "архитектоникой", а также соответствующие швы. если хирургический разрез предусматривает их наложение.

При факоэмульсификации разрез служит хія обеспечения введения ультразвукового или ирригационно-аспирационного наконечников. Эго должно происходить при одновременном обеспечении соответствующего удержания вливаемой жидкости, чтобы обеспечить необходимую стабильность передней камеры на протяжении всей операции.

Кроме того, характеристики разреза должны быть такими, чтобы иметь возможность расширить разрез для имплантации искусственного хрусталика, не изменяя при этом его структурных характеристик.

В последнее время были внедрены новые техники выполнения разрезов, которые, благодаря самогерметизирующемуся клапану. позволяют избежать наложения швов.

Размеры, место разреза и структурные характеристики определяют послеоперационное поведение кривизны роговицы: это означает, что они яатяются основными элементами для контроля за астигматизмом после операции по удалению катаракты, как в смысле стремления не вносить изменений при физиологическом астигматизме, так и в смысле попыток уменьшения уже. возможно, имевшегося ранее астигматизма.

При выполнении традиционных разрезов, являющихся достоянием офтальмологической хирургии в широком смысле слова, контроль за астигматизмом зависел, в основном, от места разреза и порядка наложения швов.

При современных туннельных разрезах в ткани создается "проход”, обеспечивающий доступ инструментам для входа в переднюю камеру. Это означает, что кроме _ первого разреза большую роль играют ширина и длина формируемого в тканях туннеля, то есть способ образования туннеля.

Таким образом, становится очень важным третий фактор: если до сих пор во внимание принимались только положение и ширина разреза, то теперь необходимо учитывать и длину "прохода" в тканях, то есть длину туннеля, ведущего в переднюю камеру.

Теперь необходимо напомнить о том, что для всех самогерметизируюшихся разрезов предусмотрен вход в переднюю камеру внутри роговины.

Этот аспект очень важен, с практической точки зрения, хотя бы по двум причинам:

1.Традиционные разрезы образуют максимум две плоскости тканей, расположенные близко одна от другой, то есть на практике роговицу рассекают на всю толщину; при этом шов, кроме того, что он является определяющим для закрытия разреза, передает изменения почти на всю роговицу. При туннельных разрезах, независимо от места первого разреза, всегда образуются три поверхности тканей, а первый разрез достаточно удален от входа в камеру, при этом силы, возможно, обусловленные наложенным швом, действуют только на первой и второй плоскостях, не затрагивая всей роговицы; кроме того, два боковых конца не надрезаются и поэтому придают стабильность и правильный характер тем натяжениям, которые могут образоваться в самом туннеле.

2.В традиционных разрезах расстояние от начального разреза до входа в переднюю камеру минимально и не создает проблем для манипуляций инструментами; в туннельных разрезах длина "п- рохода" и более или менее смещенный вперед вход в роговицу могут обусловливать более сложную манипуляцию инструментами и образование роговичных складок, ограничивающих видимость.

При подготовке операции с использованием факоэмульсификаиии мы должны думать о том, какой разрез мы хотим выполнить и как мы намерены закрыть хирургическую рану в конце операции.

Необходимо всегда помнить о некоторых принципах, а именно:

А. Ширина разреза влияет на:

а) маневрирование инструментами, вводимыми в переднюю камеру;

б) поддержание формы камеры во время выполнения факоэмульсификаиии;

в) тип имплантируемой линзы.

Б. Длина и направление разреза влияют на поведение разреза, с учетом сил, направленных по касательной, и перпендикулярных сил, которые действуют, главным образом, в послеоперационном периоде (внутриглазное давление, внешние силы).

Таким образом, перпендикулярный разрез вызовет открытие раны и при небольших смещениях краев такой раны.

Косой разрез определяет клапанное отверстие, которое останется закрытым и в случае смещений краев отверстия друг относительно друга.

В первом случае повышение внутриглазного давления приводит к раскрытию краев раны во время операции или в послеоперационном периоде, во втором -еще больший контакт краев раны.

Для достижения этого, в момент подготовки разреза необходимо сделать так, чтобы теоретическая "застежка-молния " краев раны находилась внутри самой раны, и, соответственно, далеко от краев разреза: если такого результата нельзя будет достичь, то необходимо будет предусмотреть наложение соответствующих швов.

Рис. 9: 1 Перпендикулярный разрез. 2 Трехплановый разрез с клапанным механизмом 3 Перпендикулярный разрез под воздействием внутреннего давления 4 Трехплановй разрез под воздействием внутреннего давления. 5 Составляющие трехпланового рзреза.

Постоянно помня о правиле "молнии", хирургический разрез для экстракции катаракты путем факоэмульсификаиии нужно производить в соответствии с очень четкими характеристиками, в каком бы месте он ни был сделан.

А именно:

1.Разрез дол жен быть пропорционален величине фа ко э м ул ьс и ф и ка ц и о н н ого

зонда: это необходимо для того, чтобы обеспечить вход в глазное яблоко, не сжимая силиконового рукава, в который вставлен сам зонд, чтобы обеспечить равномерное и непрерывное поступление препарата BSS.

Рис. 10: 1. Лимбальный разрез 2 Склеральный разрез. 3 Роговичный разрез

лила только через аспирационным зонд, чтобы поддерживать на постоянном уровне глубину самой передней камеры.

2.Он должен предотвращать нанесение повреждений эндотелию роговицы.

З.Он должен предотвращать выпадение радужной оболочки.

3

4.Он должен быть таким, чтобы на него можно было легко накладывать швы.

Теперь рассмотрим, как выбрать место для выполнения разреза.

С практической точки зрения, разрезы, пригодные для современной факоэмуль- сификации. можно разделить следующим образом, на основании места их расположения:

1.лимбальный разрез;

2.склеральный разрез;

3.роговичный разрез.