РАЗРЕЗ КОНЪЮНКТИВЫ

После антисептической обработки кожи век. наложения двух швов (один на верхнюю и один на нижнюю прямые мышцы), наложения самоклеящейся стерильной салфетки таким образом, чтобы ресницы были изолированы от операционного поля.

• без конъюнктивального лоскута

■ с лоскутом основанием к своду, то есть конъюнктивально-лимбальный разрез

• с лоскутом основанием к лимбу, то есть задний конъюнктивальный разрез

Эти три возможных варианта имеют свои преимущества и недостатки, по отношению к предусмотренной хирургической технике.

Отсутствие коньюнктивального лоскута

Выполняется чисто роговичный разрез, то есть конъюнктива сохраняется для возможного последующего фистулизирующего оперативного вмешательства при глаукоме, или хирург не повреждает уже существующую фильтрационную подушку.

Лоскут с основанием к лимбу

Выполняется только ножницами после того, как было отведено верхнее веко и глазное яблоко смешено книзу с помощью шва, наложенного на верхнюю прямую мышцу глаза. Конъюнктива захватывается зубчатым пинцетом "колибри" типа Troutman-Barraquer приблизительно в 4-5 мм от места своего перехода на роговицу; приподнимается и затем разрезается по всей толщине ножницами типа Westcott. Разрез затем продлевается на 100-180 градусов; конъюнктива отделяется вместе с эписклерой и теноновой оболочкой и откидывается на роговицу. Биполярным эле- ктрокаутером производится гемостаз кровоточащих сосудов склеры и конъюнктивы. Таким образом, глазное яблоко подготовлено для последующих этапов операции.

Преимущества данного разреза состоят в том, что;

• конъюнктивальный разрез расположен дальше от роговичного

• лоскут полностью покрывает разрез и роговичный шов

• швы под лоскутом не дают ощущения инородного тела

Однако существуют и некоторые недостатки.

• недостаточная видимость инструментов в передне»! камере, при их введении в нее и при выполнении манипуляций, что означает появление трудностей в проведении операции

• появление трудностей при наложении роговичного шва

• необходимость наложения конъюнктивального шва с большой точностью и аккуратностью.

Конъюнктивальный лоскут с основанием к своду

В этом случае разрез производится изогнутыми ножницами Vannas (Storz Е 3347) в правом секторе (для хирурга- праншн) от лимба к своду на длину 3-4 мм, затем проникают ножницами глубже и образуют поверхность отделения эписклеры. Ножницы вводятся закрытыми, отделяя коньюнктиву от склеры, затем они открываются, расширяя тем самым область разделения. Конъюнктива разрезается у места своего прикрепления к лимбу. Разрез продолжается точно таким же способом на всю необходимую длину и заканчивается на противоположном конце надрезом к своду на 3-4 мм, таким образом, чтобы лоскут можно было легко отвести.

Рис. 16: Коньюнктивальный лоскут с основанием к лимбу

Рис. 17: Зубчатый пинцет типа Troutman-Barraquer

Рис. 18: Ножницы типа Westcott.

Рис. 19: Биполярный пинцет

Необходимость продления в той или иной степени конъюнктивального разреза назад зависит от места, где будет выполнен разрез роговицы: в случае склерального или заднего лимбального разрезов следует продлить коньюнктивальный лоскут по на- правлению к своду хотя бы на 3-4 мм; в случае переднего лимбального разреза достаточно лишь немного отвести коньюнктпву.

В конпе операции на оба края лоскута накладываются два узловых шва из шелка 8/0 или же используется биполярный диатермокоагулятор.

Преимущества конъюнктивального лоскута с основанием на склере состоят в том, что он:

• прост для выполнения;

• предоставляет широкий выбор видов

разреза (склеральный, лимбальный. роговичный и т.д.);

• облегчает введение инструментов в переднюю камеру;

• не создает трудностей дія наблюдения за манипуляциями, проходящими в передней камере;

• нс влияет на последующую имплантацию интраокулярной линзы;

• облегчает процесс наложения роговичною шва;

• обеспечивает условия для коррекции возможных послеоперационных осложнений (выпадение радужной оболочки, незавершенный шов. репозиция ИОЛ и т.д.)

Нужно признать, что данный вид разреза

является наиболее приемлемым при экстракапсулярной экстракции катаракты.

Рис. 20: Коньюнктивальный лоскут с основанием к своду.

Рис. 21: Ножницы Vannas {Storz Е 3347).

Гемостаз.

При всех конъюнктивальных разрезах следует проводить тщательный гемостаз, так как присутствие крови может отрицательно повлиять на правильное выполнение роговичного разреза, кроме того, она может попасть в переднюю камеру.

Гемостаз может быть осуществлен четырьмя методами:

• инструментом, разогретым надогнем

• электро коагулятором на батарейках

• однополюсным коагулятором

• двухполюсным коагулятором

Этот последний инструмент, без сомнения, является самым эффективным и быстрым, кроме того он не вызывает ожогов склеры, уменьшая тем самым местный отек и ограничивая реакции послеоперационного воспаления. Этот инструмент может быть использован на сухих, а лучше на смоченных раствором BSS тканях, и рассматривается как один из инструментов, необходимых для проведения операции экстракции катаракты.