Механизм выполнения разреза, не требующего наложения швов
В последние годы наблюдалось постоянное совершенствование методов выполнения разрезов и наложения соответствующих швов.
Рассмотрим особенности классических разрезов по сравнению с предложенными в последнее время.
* Стандартный лимбальный разрез : такой разрез четко разделяет ткани, и при этом они не имеют тенденции к спонтанному сближению, потому что и наружное давление на склеру, и внутреннее давление внутриглазной жидкости в передней камере действуют так, что это вызывает расхождение краев; если разрез не будет хорошо закрыт путем наложения многочисленным швов, то это приведет к потере жидкости, вызывает гипотонию глазного яблока и т.п ., а также приведет к значительному обратному астигматизму.
■ Смещенный кзади разрез со склеральным лоскутом: разрез в 4,0 мм или несколько шире, который начинается на склере на расстоянии не менее 2.0 мм от лимба и входит в переднюю камеру; он является более стабильным, чем стандартный лимбальный разрез; однако и такой разрез расходится под воздействием внутренних и наружных сил; это связано с тем, что наружные края лоскута разрезаны радиально до входа в переднюю камеру. и лоскут не в состоянии спонтанно "приклеиться" к расположенной ниже склере; а также потому, что условия входа в камеру способствуют спонтанному расхождению краев; это означает, что на такой разрез необходимо наложить, по крайней мере, один или два узловых шва. либо соответствующий непрерывный шов.
* Смещенный кзади разрез со склеральным туннелем: такой разрез начинается сзади на склере и проходит внутри нее, что определяет наличие обширной поверхности контакта между рассеченными тканями; кроме того, учитывая, что боковые края не разрезаются радиально, ткани имеют тенденцию спонтанно прилегать под воздействием внутренних сил; вход в переднюю камеру осуществляется по направлению вперед в ткань роговицы с образованием глубокого роговичного лоскута, который выполняет функции
из
клапана; под воздействием внутренних сил он в состоянии закрыть отверстие и повысить степень прилегания к распо- ложенному выше лоскуту, способствуя, тем самым, самогерметизации.
Таким образом, этот тип разреза может не требовать наложения швов.Хирургический лимб
Корнео-склералыіый лимб сам по себе не является самостоятельной анатомической структурой, а представляет собой переходную (промежуточную) зону между роговицей и склерой, эписклерой и конъюнктивой; под операционным микроскопом лимб имеет вид сероватой полупрозрачной зоны, которая отделяет прозрачную роговицу от матовой склеры; средняя ширина лимба составляет 1,2 мм.
Передняя прозрачная поверхность роговицы заканчивается в месте присоединения конъюнктивы и теноновой капсулы; роговичное присоединение двух тканей приходится на внутреннюю часть зоны, расположенной на расстоянии около 0,5 мм кпереди от переднего пограничного кольца Швальбе; таким образом, разрез, выполненный перпендикулярно к роговичной поверхности и начинающийся от линии присоединения конъюнктивы, не захватывает трабекулу, а проходит несколько кпереди от нее.
На расстоянии около 0,5 мм от места присоединения конъюнктивы прозрачная ткань роговицы постепенно становится матово -белой под небольшой переходной полосой синеватого цвета и шириной около 0,2 мм; это - "синий лимб", наиболее явный ориентир для лимба; приблизительно посередине лимба и внутри него проходит внутри переднее пограничное кольцо Швальбе, находящееся перед шлеммовым каналом и началом трабекулярной зоны. Если хирург будет выполнять корнео-склеральный разрез кпереди или на границе заднего края "синей линии", то он не затронет заднюю часть лимба (которая довольно значительно пронизана сосудами), а также глубоко расположенные структуры угла передней камеры, корень радужки и цилиарное тело.
Рис. 118: Размер и форма склерально-роговичного туннеля.
Ширина трабекулярной зоны может меняться от КО мм до КЗ мм; значит, чтобы попасть в вершину угла передней камеры, от точки присоединения конъюктивы к роговице нужно пройти сзади на расстоянии 1,6 - 2 мм.
В качестве ориентиров нужно использовать хорошо различимые границу прикрепления конъюнктивы к роговице и линию, от которой начинается изменение цвета роговицы, расположенную на 0,5 мм сзади от нее ( "синий лимб "). В большинстве случаев для нормальных глаз можно воспользоваться следующими средними величинами, начиная отсчет от места присоединения конъюктивы:
- изменение цвета роговицы ("синий лимб"): на расстоянии 0,5 мм;
- переднее пограничное кольцо Швальбе на расстоянии 0,6 мм;
Рис. 119: Склеральный туннель и рассечение рогови цы • вид в разрезе.
- трабекулулярная зона : на расстоянии от
1,6 мм до І,8 мм;
- корень радужки: на расстоянии около 1,8 мм;
- pars plana: от 3.2 мм до 7,5 мм.
При гиперметропии указанные выше величины должны быть уменьшены, а для близоруких глаз - увеличены .