Разрез на роговице (самогерметизирующий- ся роговичный туннель)
В настоящее время многие хирурги перешли к непосредственно роговичному разрезу.
Такой туннель должен быть выполнен с височной стороны, если предусматривается разрез без наложения швов.
Небольшой размер туннеля, выполненного на 12 часах, с учетом давления век на глазное яблоко, сам по себе не гарантирует хорошего клапанного закрытия; наоборот, давление век гарантирует лучшее закрытие туннеля, если туннель выполнен с височной стороны.Показания
1.Пациенты с небольшим обратным астигматизмом, учитывая, что височный разрез вызывает прямой астигматизм.
2.Пациенты, страдающие болезнями, связанными с нарушением свертываемости крови, так как здесь не предусмотрен разрез конъюнктивы, а при разрезе склеры нет кровопотери.
3.Пациенты, которым были выполнены фистулизируюшие операции на 12 часах.
Рекомендуемый материал: дисковидный микронож (Аісоп) или алмазный нож с предварительно калиброванным лезвием размером 3,2 мм, оснащенный микрометрическим винтом для выдвижения лезвия (Asico Instruments).
Техника
1 этап: перпендикулярный разрез глубиной 250 мкм в пределах прозрачной роговицы непосредственно перед лимбальнымм сосудистыми дугами. Длина разреза равна диаметру имплантируемой линзы.
2 этап: дисковидным ножом выполняют роговичный туннель длиной около 2,00 мм с входом в переднюю камеру.
Эта вторая плоскость разреза, образующая "прорезь" в роговичный строме, может быть выполнена двумя способами. Серповидным ножом выполняют стромальный туннель, требуемый дтины, чтобы затем войти в переднюю камеру калиброванным кератомом. Если же используется алмазный или рубиновый калиброванный изогнутый нож. то делают "прорезь" нужной длины параллельно плоскости роговицы, чтобы войти непосредственно в переднюю камеру во второй плоскости, параллельной радужке, а, еще лучше, перехватив лезвие и направив его в сторону переднего полюса хрусталика.
Характеристики прочности разреза зависят практически полностью от строения внутрироговичного клапана, в меньшей степени — от общей ширины разреза.
Контроль же за астигматизмом зависит от длины туннеля; "нейтральный" в отношении послеоперационного астигматизма туннель, должен быть "квадратным", то есть его длина должна равняться ширине.
Для разреза в 3,5 - 4,0 мм общая длина туннеля должна составлять 2,0 — 2,5 мм (даже если речь не идет о "нейтральном" в отношении послеоперационного астигматизма туннеле); и, действительно, более длинный туннель привел бы к слишком удаленному входу в переднюю камеру, что отрицательно сказывается на возможности маневрирования инструментами и на видимости во время всей операции; как максимум. его выполнение можно начать в передних отделах лимба.
Если разрез широкий, а туннель короткий, то рекомендуется ндложитъ шов. чтобы избежать развития обратного послеоперационного астигматизма (исходя из предположения, что разрез будет располагаться в верхних отделах).
Рубцевание внутреннего роговичного клапана позволит очень быстро снять швы, совсем не изменяя при этом астигматизма, либо внося лишь незначительные изменения.
Применение гибких линз, имплантируемых через разрез размером 3,2 - 4 мм позволяет выполнять чисто роговичный туннель размером 1.5 — 2,0 мм без наложения швов и с незначительным влиянием на имевшийся ранее астигматизм.
Расширение туннеля, в случае, если не будет использована гибкая линза, размер оптической части которой позволяет имплантировать искусственный хрусталик, выполняется при помощи стального калиброванного лезвия с тупым концом.
| Таблица 30 РАЗНИЦА МЕЖДУ ТРАДИЦИОННЫМИ И ТУННЕЛЬНЫМИ РАЗРЕЗАМИ | |
| Традиционные разрезы | Туннельные разрезы |
| Близко расположенные внутренний и наружный разрез | Наружный разрез отделен от внутреннего туннелем |
| Внутренний разрез прямолинейный и более или менее перпендикулярный | Внутренний разрез в виде "носика флейты"; глубокий лоскут, тонкий, легко "прилипает" к поверхностному под воздействием внутриглазного давления, вызывая спонтанную герметизацию глазного яблока, как во время операции (при выводе инструментов), так и после операции |
| Боковые концы разреза разрезаны более или менее радиально; они способствуют скольжению поверхностного лоскута | Боковые концы не разрезают; они служат для повышения эффекта герметизации и для того, чтобы избежать скольжения тканей |
| Не позволяет поддерживать камеру сформированной между отдельными фазами операции (кроме случаев, предусматривающих применение вискоэластиков) и не позволяет поддерживать внутриглазное давление на нужном уровне | Камера может оставаться глубокой, а внутриглазное давление нормальным в течение всего хирургического вмешательства (благодаря инфузии только раствора BSS) |
| Наложение швов необходимо | Швы практически нс нужны |
| Разрез вызывает прямой астигматизм (шов) и обратный астигматизм (скольжение тканей) | Разрез "нейтрален", с точки зрения астигматизма (если он выполнен по всем правилам), или, в любом случае, вызывает очень небольшой астигматизм |
Преимущества
1.Редко вызывает воспалительные процессы в послеоперационный период.
2.Легкость доступа в переднюю камеру.
3.Легкость маневрирования наконечником факоэмульсифнкатора и наконечни- каом аспирации в передней камере. [7]
• он яазяется "подъездным путем" для введения вискоэластиков;
• служит для введения канюли для гидродиссекции;
• служит для введения вспомогательного инструмента (шпатель) во время факоэ- мульсификации с целью:
1) стабилизировать глазное яблоко;
2) проверить возможность и выполнить- перемещения хрусталика;
3) выполнить разделение ядра (факофраг- ментацию) и облегчить удаление фрагментов ядра;
4) отвести радужную оболочку и облегчить удазение хрусталиковых (кортикальных) масс;
5) облегчить введение линзы для имплантации.
Вспомогательный разрез выполняют сразу
перед лимбальными сосудистыми дугами
под углом приблизительно в 70° слева от главного разреза. Такой разрез, как правило, выполняется микроножом с углом заточки лезвия 22,5° (другие хирурги пользуются микроножами с углом заточки лезвия 15, 30 или 45°); ширина разреза должна составлять около I мм, мри этом разрез необходимо ориентировать так, чтобы реализовать "носик флейты" на внутренней стороне роговицы, что гарантирует самогерметизаиию после окончания операции. На практике первый надрез выполняется верхушкой инструмента, установленной перпендикулярно к поверхности роговицы; затем верхушку ориентируют по касательной по отношению к радужке до входа в переднюю камеру, при этом верхушка должна войти только настолько, чтобы обеспечить требуемую ширину разреза.
Слишком узкий разрез создает затруднения для введения больших по размеру канюль; мри слишком широком разрезе наблюдается подтекание жидкости вокруг инструментов во время манипуляций в передней камере в вытекающими отсюда отрицательными последствиями, сказывающимися на стабильности, гидродинамике и на возможности поддерживать анатомические пространства на соответствующем уровне.
В тех случаях, когда применяются особые технические методы, либо выполняется ирригация-аспирация хрусталиковых масс двумя раздельными наконечниками, делают второй вспомогательный разрез со стороны, противоположной первому разрезу, и на одинаковом расстоянии от главного разреза.
Таким образом, можно будет использовать раздельные канюли, то есть одну канюлю для ирригации, а другую для аспирации, типа канюль Buratto.
Преимущества
1.Возможность ввести в переднюю камеру шпатель для манипуляции ядром во время выполнения факоэмульсификации.
2.Возможность завершить автоматически или вручную аспирацию оставшихся хрусталиковых масс на 12 часах.
3.Возможность заполнить переднюю камеру после окончания хирургического вмешательства с целью проверки герметичности клапанного разреза.
16.