2. Идеальная линза для имплантации через разрез небольшого размера

Положительный результат имплантации искусственного хрусталика через небольшой разрез зависит от хорошего качества и успешного выполнения целого ряда операций:

а) капсулорексис;

б) центровка;

в) позиционирование в капсулярной сумке;

г) форма оптической части;

д) контакт с задней капсулой;

е) экваториальный контакт гаптики;

ж) отсутствие отверстий для позиционирования;

з) качество производственных методов.

Успешно выполненный капсулорексис является самым важным фактором для того, чтобы оставшаяся часть передней капсулы (в виде кольца) позволяла обеспечить контроль за ультразвуковой факоэмульсифи- кацией хрусталика внутри капсульного мешка, а также фиксацию интраокулярной линзы внутри капсулярного свода.

Размер капсулорексиса устанавливается в зависимости от типа имплантируемой интраокулярной линзы и, в частности, в зависимости от диаметра оптического диска и от общей длины линзы.

Если будет выбрана силиконовая линза типа "footplate", то диаметр капсулорексиса должен быть меньше диаметра оптического диска, так как особая форма линзы типа "шляпы священника" ("plate haptie" — с плоской гаптикой) удерживает заднюю капсулу на расстоянии от остатков передней капсулы хрусталика, то есть здесь наблюдается противоположная картина, по сравнению с интраокулярной линзой с открытой гаптикой, где фиксация линзы внутри хрусталиковой сумки обеспечивается полным прилеганием передней и задней капсулы. Несмотря на то, что этот метод, несомненно, является предпочтительным в случае имплантации силиконовой интраокулярной линзы, капсулорексис небольшого размера может создать опасность так называемого "синдрома сокращения капсулы", то есть послеоперационного осложнения, при котором фиброзное "сморщивание" (собирание в складки) зонулярно-каспулярной диафрагмы могло бы ухудшить оптический результат операции.

По той же причине, при имплантации интраокулярных линз типа "footplate" необходимо обращать внимание и на форму капсулорексиса и. в частности, на симметричность круглого отверстия; если передний край передней капсулы не закрывает полностью край оптического диска, то это может привести к несимметричному "сморщиванию" сумки (вследствие фиброза), что дает неравномерное давление на оптический диск и может привести к де- центрации или даже к переднему или заднему вывиху ИОЛ.

Гибкие линзы с открытой гаптикой ведут себя так же, как и соответствующие линзы из ПММА, при этом выбор размера капсулорексиса основывается в большей степени на индивидуальных и субъективных предпочтениях хирурга, чем на накопленном клиническом опыте. Таким образом, симметричность капсулорексиса играет менее важную роль для моделей с открытыми петлями "open loop", чем для моделей "footplate", несмотря на то, что значительная децентрация может иметь место и при имплантации моделей с открытыми петлями в случае повреждения зонулярного аппарата или в случае радиальных разрывов капсулы.

В таблице 95 приводятся примеры использования гибких линз "footplate" и линз из ПММА в соответствии с размером капсулорексиса.

Последние соображения касаются общей длины интраокулярной линзы. Естественно, что линзу с открытой гаптической частью размером 13,5 мм трудно ввести через небольшой разрез, поэтому в настоящее время производственный стандарт ориентируется на общую длину в 12 — 12,5 мм, то есть на такой размер, который позволяет осуществлять довольно простую имплантацию в капсульный мешок и оптимальную установку в центральное положение. В отличие от линз с открытой гаптикой, линзы типа "footplate" довольно трудно приспособить к различным уменьшенным размерам капсулорексиса; таким

образом, если применяемая в настоящее время общая длина (10,5 мм), с одной стороны, облегчает выполнение манипуляций по имплантации, то с другой стороны, может привести к повышенному стрессу в хрусталиковой сумке небольшого размера и вызвать проблемы, связанные с повышенной мобильностью и, соответственно, с нестабильностью в капсульном мешке, отличающемся большими размерами.

Центральное положение

Еще одним важным аспектом, влияющим на стабильность интраокулярной линзы в течение длительного времени, является, конечно, центральное положение самой линзы. Одно из самых полных из когда- либо проводившихся исследований по центральному положению интраокулярных линз было завершено David Apple и его коллегами, в результате была издана монография "Интраокулярные линзы: эволюция, дизайн, осложнения и патология" (Intraocular Lenses: Evolution, Designs, Complications and Pathology")

Наблюдения за степенью децентрации ИОЛ в трупных глазах, подвергнутых операции по удалению катаракты, показали, что средние значения децентрации гораздо ниже в случае имплантации интраокулярной линзы в капсульный мешок, чем в случае смешанной имплантации (одна петля в сумке, а другая в борозде цилиарного тела) и чем в случае имплантации в бороздку (о- бе петли в борозде цилиарного тела).

Кроме того, было замечено, что проблемы, связанные с деформацией гаптичес- ких элементов, встречаются гораздо реже при имплантации монолитных интраокулярных линз из ПММА, чем при имплантации линз, состоящих из трех частей.

Поскольку линзы для небольших разрезов производятся для имплантации в капсулярную сумку, то потенциальный риск появления высоких степеней децентровки является минимальным. В то же время, имеющиеся сегодня в распоряжении "гибкие, складывающиеся" модели далеко не все похожи на монолитные интраокулярные линзы из поли метилметакрилата, поэтому можно ожидать, что модели "footplate" или, в любом случае, складывающиеся линзы, состоящие из трех частей, отличаются более высокой степеньюдецентрации.

В связи с этим, уменьшение размеров оптической части складывающихся линз (подобно тому, как это было сделано с интраокулярными линзами из ПММА), на наш взгляд, не является тем разумным путем, по которому нужно идти. С целью уменьшения размеров разреза многие изготовители силиконовых линз уменьшают диаметр оптической части по мере повышения диоптрийной силы. Это, конечно, может устраивать хирурга, но если речь идет о пациенте, то кто бы на его месте согласился поменять приобретенный в результате операции астигматизм на такие расстройства и беспокойства (хотя и нерегулярные), как "слепимость" или другие зрительные аберрации, вызванные слишком маленькой оптической частью интраокулярной линзы? Возможно, что никто.

Быстрым решением этого вопроса могли бы стать акриловые материалы с высоким коэффициентом преломления, которые в состоянии предоставить достаточно обширную оптическую часть для всего диапазона диоптрийной силы ИОЛ, имплантируемых через небольшой и надежный разрез. Кроме того, первые ИОЛ из акрила снабжены петлями из ПММА, что должно дополнительно повысить способность линзы сохранять центральное положение.

Идеальные характеристики для устранения феномена децентрации предполагают открытые абсолютно симметричные опорные элементы, обеспечивающие максимальный экваториальный контакт между гаптическимит элементами и капсулярной сумкой.

Наиболее подходящим для этой цели материалом представляется ПММА (используемый для монолитных моделей). Поскольку для гибких интраокулярных линз выполнение оптической части из ПММА невозможно, нужно делать из ПММА только гаптику.

Основные элементы из пропилена были окончательно признаны неспособными к сопротивлению воздействию сил коаркта- ции капсулярной сумки, а модели типа "footplate” вызывают слишком сильное натяжение капсулы.

В заключение можно сказать, что лучшими ИОЛ в отношении материатов. среди имеющихся в распоряжении в настоящее время, для хирургии с небольшими разрезами, являются ИОЛ из ПММА небольших размеров, либо ИОЛ с акриловой оптической частью большого диаметра в сочетании с гаптикой из ПММА.

Установка в центральное положение в капсульный мешок

Наклон ИОЛ в 5°, несомненно, облетает выполнение хирургических манипуляций с ней внутри капсульного мешка, при этом линза должна быть отведена несколько назад, чтобы избежать контакта с задней поверхностью радужной оболочки. Линзу из ПММА с оптической частью малого диаметра не следует никогда ставить под углом, превышающим 5°. так как более отведенная назад внутри глаза позиция повышает опасность дисперсии падающего светового излучения со стороны края оптического диска, что может вызвать не- приятные ощущения типа "ослепления”.

Форма оптического лиска

Несмотря на большое число данных, имеющихся в нашем распоряжении, поступающих из научно-исследовательских лабораторий, клинических и оптических исследований, направленных на поиски идеальной конструкции оптической части для интраокулярных линз, мы пока не в состоянии сделать окончательные выводы об идеальной форме оптического диска. Apple и его коллеги в монографии "Интраокулярные линзы: эволюция, дизайн, осложнения и патология" ("Intraocular Lenses: Evolution, Designs, Complications and Pathology") приводят данные, полученные в опытах на животных, что вторичное помутнение задней капсулы встречается реже при применении интраокулярных линз с выпуклой задней повернос- тью. Форма опорных элементов, материал, из которого изготаазиваются интраокулярные линзы, общая длина, диаметр оптического диска и другие факторы должны быть дополнительно и более глубоко изучены.

Экваториальный контакт гаптических элементов

Одна из основных характеристик любой модели интраокулярной линзы — это обеспечение широкого, полного и оптимального контакта гаптических элементов с экватором капсульного мешка.

Модели линз без отверстий

Модели линз из ПММА с небольшим оптическим диском в обязательном порядке не должны иметь отверстий для установки в центральное положение, так как такие отверстия снижают полезный диаметр оптической поверхности и могут способствовать (даже при незначительной децентровке) появлению таких явлений как "ослепление", вызываемых периферической частью оптического диска, а также попаданием отверстия в зрачковое поле.

Отверстия не только вызывают неприятные ощущения типа "ослепления", но и являются потенциальным рассадником воспалительных процессов, а это означает появление синехий и тракций, которые могут появляться в течение длительного периода в случае имплантации линз такого типа. Установочные отверстия и отметки не являются необходимыми для успешной имплантации; для прижатия верхнего ведущего опорного элемента можно воспользоваться пинцетом, либо, в качестве альтернативы, можно выполнить манипуляцию поворота за точку соединения гап- тического элемента и оптического диска. Эта последняя манипуляция рекомендуется для моделей ”С-1оор”, а прижатие петли более подходит для моделей "J-loop" или "footplate".

В любом случае, отверстия совершенно не обязательны, наоборот, они могут вызвать определенные проблемы; установочные отметки, в свою очередь, также приводят к затруднениям во время имплантации линзы, захватывая, например, радужную оболочку или лоскут передней капсулы, и, соответственно, требуют выполнения дополнительных интраокулярных манипуляций.

Самый лучший и в то же время чаше всего применяемый дизайн линзы — это дизайн, не предусматривающий ни отверстий, ни отметок для позиционирования, ни зубчиков, ни каких-либо других приспособлений, "способствующих" имплантации.

Качество производства

За последние 6-8 лет качество интраокулярных линз значительно улучшилось. В то же время, до сих пор существует большая разница между линзами рахтичных заводов-изготовителей. Наибольшая часть монолитных линз из П М МА, имеющихся на рынке, поступает от ведущих фирм, и качество таких линз более или менее одинаково. Разницу можно найти, в основном, в "доводке”, которая касается, главным образом, полировки, которую можно выполнить путем лазерного воздействия или при помощи автомати-

зированного процесса. Полировка при помощи лазерного воздействия дает более гладкие и закругленные края и более совершенную общую отделку как гапти- ки. так и оптической части. Теоретически, гладкая поверхность притягивает меньше воспалительных клеток, чем неровная поверхность, учитывая, что последняя представляет собой благоприятную среду для воспалительных клеток и микроорганизмов. Анализ линз, состоящих из трех частей, продемонстрировал еще большую разницу качества различных моделей, что более заметно по обработке опорного элемента, чем любой другой части интраокулярной линзы. Хорошо выполненный опорный элемент должен быть абсолютно гладким и закругленным на конце так, чтобы не вызывать проблем в момент выполнения вращения линзы. Напротив, шершавая и неровная петля может вызвать воспалительный процесс в случае фиксации в бороздке цилиарного тела, где она непосредственно вступает в контакт с тканями цилиарного тела, насыщенными кровеносными сосудами.

При имплантации в капсулу вращение плохо обработанного опорного элемента внутри капсулярной сумки может привести к захвату капсулярной ткани и вызвать разрывы; кроме того, вся капсулярная сумка может быть "затянута" вращением линзы.

Что касается гибких материалов, то в последнее время наблюдается повышение качества производства; это особо заметно на силиконовых линзах, для которых до сих пор не разработан соответствующий для этого материала процесс полирования. До последнего времени такие линзы считались законченными посте выхода из пресс-формы. На сегодняшний день пока еще не существует соответствующего процесса полировки, но пресс-формы были значительно улучшены и усовершенствованы вплоть до того, что такие недостатки, как шероховатость поверхности или "заусенцы", вызванные пресс- формами, стали менее ощутимыми.

Конечно, процедура отделки будет совершенствоваться и достигнет уровня отделки монолитных интраокулярных линз, выполненных из ПММА. Методы отделки современных материалов, доступные в настоящее время указаны в таблице 97.