ПЕРЕДНЯЯ КАПСУЛОТОМИЯ

Введение

Экстракапсулярная экстракция катаракты является операцией но удалению содержимого хрусталиковой сумки: однако для достижения этого результата сначала следует удалить переднюю капсулу хрусталика

Удаление передней капсулы должно удовлетворять некоторым важным требованиям.

-Ширина: вскрытие должно быть достаточно широким, позволяющим обеспечить легкий выход ядра хрусталика из капсулярного мешка, то есть чтобы давление ядра на края отверстия в передней капсуле не провоцировало бы никаких периферических повреждений ее (которые могут распространяться до экватора и дальше). Кроме того, широкое вскрытие капсулы упрощает и ускоряет аспирацию хрусталиковых масс, обеспечивая тем самым полную очистку хрусталиковой сумки.

-Форма и края: в идеале, форма должна быть округлой, с ровными краями; разрез, который отвечает данным требованиям — это капсулорексис.

Вскрытие кап с ул ы 11 одоб н ы м обра зо м имеет многочисленные преимущества:

• края разреза прочны и эластичны, а поэтому заметно уменьшается риск воз

никновения разрывов капсулы, которые могут распространяться по направлению к периферии;

• любая хирургическая манипуляция, выполняемая в капсулярной сумке становится более безопасной;

• имплантация искусственного хрусталика в сумку становится более простой;

• линза занимает стабильное положение в капсулярной сумке и не рискует оказаться вывихнутой;

• капсулярная сумка имеет незначительную тенденцию к деформации в результате эффекта послеоперационного сокращения капсулы;

Несмотря на то. что капсулотомия путем капсулорексиса имеет множество положительных характеристик, она сложна в выполнении и мало пригодна для ЭЭК. по-

Рис. 33: Капсулотомия по типу “Консервной банки"

этому должна ВЫПОЛНЯТЬСЯ ТОЛЬКО ОПЫТ- ными хирургами и, главным образом, теми, которые хотят освоить метод факоэмульси- фикашш.

-Локализация: исходя из оптических и функциональных соображений, отверстие в передней капсуле должно располагаться центрально по отношению к зрачку и к экватору хрустатика: это способствует равномерному распределению давления на внутреннюю поверхность капсулы, а значит, улучшает центровку ИОЛ. устанавливаемой с равномерной опорой на экватор капсулярной сумки.

Отсутствие фрагментов капсулы в области зрачка не только улучшает качество зрительных функций, но и обеспечивает лучшую возможность осмотра глазного дна и уменьшает образование иридо-капсулярных синехий, ограничивающих подвижность зрачка.

-Целостность ресничной связки: при удалении передней капсулы необходимо, насколько это возможно, сохранить целостность волокон цинновой связки: поэтому нужно избегать манипуляций в экватори- атьной и преэкваториальной зонах, чтобы избежать их повреждения при периферическом и полупериферическом прикреплении волокон.

- Пригодность для имплантации ИОЛ: отверстие после капсулотомии должно соответствовать имплантируемой интраокулярной линзе. Принимая во внимание все многообразие существующих на сегодняшний день ИОЛ. сначала нужно выбрать линзу, а уже потом соответствующий ей метод вскрытия.

Очевидно, что это имеет значение только в случае предполагаемой интракапсулярной имплантации ИОЛ; в случае же. когда линза устанавливается в борозду цилиарного тела или какое-либо другое место, капсулогомия может быть любой формы и размера, так как. в любом случае, подходит для простого удаления ядра и коркового вещества хрусталика.

Характеристики хорошего нистотома

Передняя капсулотомии может быть выполнена по-разному.

Инструмент, чаше всего используемый при этом, это одноразовая игла.

Хороший пнетотом должен обладать следующими качествами:

• Должен быть очень острым, что позволяет с легкостью выполнять необходимые микроперфорации капсулы.

•Должен иметь просвет, позволяющий хирургу вводить в переднюю камеру физиологический раствор или вискоэлас- тик в случае уменьшения глубины передней камеры; это, кроме содействия в проведении процедуры, помогает поддерживать зрачок расширенным.

• Должен быть небольшого размера, чтобы не создавать никаких помех.

Цистотом небольшого размера предполагает наличие маленького входного отверстия. при котором сводятся к минимуму растяжения склеры и роговицы; кроме того, он обеспечивает лучший обзор для хирурга, так как размеры инструмента не препятствуют хорошей визуализации происходящего в передней камере.

•Должен быть такой формы, которую можно было бы изменять: в этом случае инструмент можно приспосабливать к специфическим требованиям хирурга. В некоторых случаях необходимо изогнуть стержень иглы для обеспечения его соответствия выпуклости хрусталика; в других случаях он должен соответствовать строению орбиты.

Рис. 34: Подготовление цистотома.

• Должен быть одноразовым: таким образом. его можно менять при каждом новом оперативном вмешательстве. Это гарантирует стерильность, чистоту и качество инструмента.

• Не должен быть дорогим: это помогает уменьшить общую стоимость оперативного вмешательства, а, главное, что особенно важно, позволяет заменять инструмент при каждой операции.

• Не должен требовать никакого или требовать лишь минимального технического обслуживания: что возможно только с одноразовыми цистотомами.

• Должен быть всегда в распоряжении хирурга в нужный момент.

Принимая во внимание все эти соображения, из используемых в настоящее время инструментов, наиболее всего соответствует вышеперечисленным характеристикам инсулиновая игла. Она всегда имеется в распоряжении, очень острая и хорошо заточенная, может быть модифицирована в соответствии с требованиями, не требует никакого технического обслуживания и

W

экономична; она может быть различной длины и толшины.

Инсулиновая игла может применяться при всех видах капсулотомии.

Капсѵлотомия с помощью цистотома

ш

Следует помнить, что каждая ошибка, сделанная во время выполнения капсулотомии, отражается на всех последующих этапах операции.

Рис. 35: Различные виды капсулотомии.

Перед тем. как войти инструментом в переднюю камеру, хирург должен убедиться в том, что:

• кончик цистотома хорошо заострен;

• просвет цистотома свободен и не содержит воздуха;

•линия ирригации не содержит пузырьков;

• физиологический раствор поступает равномерно.

- Хирург должен соответствующим образом пользоваться микроскопом: увеличение должно позволять ему контролировать каждую небольшую деталь выполняемой процедуры.

- Угол освещения должен быть таким, чтобы обеспечивать хороший красный рефлекс с глазного дна (если это позволяет степень помутнения хрусталика); то есть он должен помочь как можно лучше видеть каждую деталь разреза капсулы. Яркость освещения должна быть достаточной для того, чтобы четко видеть капсулу.

- Зрачок должен быть в состоянии максимального мидриаза: такая широкая дилятация зрачка позволяет оценить форму хрусталика, проверить его прочность, оценить размеры ядра для того, чтобы выполнить вскрытие капсулы, достаточное для атравматичного выхода ядра из его оболочки. Широкий мидриаз упрощает выполнение данной процедуры, позволяет выполнить широкую капсулотомию требуемой формы.

Иначе говоря, он позволяет избежать контакта цистотома с радужной оболочкой, а, следовательно, не провоцирует сужение зрачка.

Кроме того, широкий зрачок позволяет получить хороший красный рефлекс с глазного дна, а следовательно, позволяет лучше выполнить все необходимые при

Рис. 36: Широкий зрачок, обеспечивающий лучшую видимость и контроль за проводимыми при капсулото мии манипуляциями.

капсулотомии манипуляции: и в большом проценте случаев также позволяет выявить место прикрепления волокон ресничной связки.

-Передняя камера должна оставаться глубокой! на протяжении всей капсулотомии: это упрощает выполнение вкола и поворота ци- стотома. его перемещение из одного сектора в другой, разъединение капсулы и т.д.

Хорошо сформированная камера уменьшает риск нежелательного контакта с эндотелием роговины и радужной оболочкой. позволяет поддерживать величину внутриглазного давления на почти физиологическом уровне, а значит, избегать смешения хрусталика к роговице, и кроме того. дает возможность лучше контролировать всю процедуру капсулотомии.

Таким образом, на практике, глубокая передняя камера дает возможность избежать осложнений и упрощает все манипуляции, проводящиеся внутри нее: кроме того. облегчает поддержание зрачка в состоянии мидриаза, что положительно влияет на все последующие этапы хирургического вмешательства. Для углубления передней камеры с большим успехом применяются вискоэластические субстанции.

-Введение цистотома: введение инструмента должно проводиться, избегая разрывов десцеметовой оболочки или повреждения эндотелия, особенно в момент входа в переднюю камеру; кроме того, нужно быть очень осторожным, чтобы острием не коснуться и не повредить радужную оболочку.

Место разреза должно быть определено с большой! точностью. Не следует выполнять прокалывающий разрез ни в передней зоне (в пределах прозрачной роговицы), ни слишком кзади: прокол производится в промежуточной ПОЗИЦИИ, т.е. в средней части лимба, потому что в этой позиции цистотом. несмотря на существующие анатомические различия в строении глазных яблок, располагается по отношению к передней капсуле и радужной оболочке в наиболее оптимальной для работы позиции.

-Форма и размеры капсулотомии должны соответствовать запланированной технике: т.е. они зависят от размеров ядра. от вида предполагаемой фиксации ИОЛ (в борозде цилиарного тела или в капсулярном мешке) и от размеров и формы предусмотренной для имплантации линзы.

-При вскрытии капсулы необходимо с большой осторожностью относиться к месту прикрепления волокон ресничной связки: для того, чтобы точно определить наружную границу вскрытия, важно иметь хороший красный! рефлекс с глазного дна и соответствующее увеличение микроскопа; таким способом можно выявить место прикрепления волокон ресничной связки на передней капсуле и на- чать выполнять разрез почти центрально по отношению к ним. Если же представляется невозможным выявить место прикрепления связки, вскрытие капсулы производится приблизительно в 3,5 мм от верхнего полюса помутневшего хрусталика.

-При работе с цистотомом нужно учитывать, что: он должен действовать главным образом на капсулу и особенно на ее поверхностность, не должен оказывать давления на вещество хрусталика.

Во время выполнения вскрытия капсулы хирург держит рукоятку цистотома обеими руками. Руки должны быть расслаблены, чтобы свести к минимуму возможное растяжение входного отверстия при введении инструмента. Это ограничит образование складок роговицы, уменьшит потерю внутриглазной жидкости, сохранит переднюю камеру более глубокой.

Кроме того, следует постараться не задеть радужную оболочку, в особенности, сфинктер зрачка, так как любое механическое воздействие на структуры радужки провоцирует уменьшение дилятации зрачка. С такой же осторожностью нужно избегать контакта цистотома или его верхушки с эндотелием роговицы.

-Следует сократить количество выполняемых манипуляций и время, затрачиваемое на них, до минимума: сравнительно быстрое выполнение всех процедур помогает сохранить мидриаз.

-Техника выполнения капсулотомии должна соответствовать типу капсулы: капсула имеет свою толщину и степень эластичности, различающиеся в зависимости от возраста и вида катаракты. У молодых пациентов капсула чаше всего тонкая и эластичная и имеет тенденцию легко растягиваться по экватору; у пожилых людей она обычно большей толщины и менее эластична, и иногда с большим трудом поддается действию на нее цистотома. Таким образом, следует прикладывать различную силу и выполнять разные методики в зависимости от возраста пациента. Состояние большего (при набухающей катаракте) или меньшего натяжения капсулы также значительно влияет на разрез капсулы: когда имеется набухший хрусталик, капсулу вскрыть не составляет труда, но часто случается так, что форма и протяженность капсулотомии ускользают из под контроля хирурга. В случае далеко зашедшей катаракты содержимое хрусталиковой сумки иногда уменьшено, капсула утолщена и растянута, а значит, ее вскрытие усложняется. Поэтому становятся неизбежными плохо кон трол и руе м ы е трак ц и о н н ы е ус ил и я, оказываемые на экваториальную зону капсулы, в этом случае легко вызвать отрыв волокон ресничной связки (также и из-за слабости этих связок в подобных глазах). В этих случаях часто предпочтение отдается вскрытию капсулы ножницами.

-Капсулотомия должна быть полной: иссекаемая часть капсулы должна быть полностью отделена от ее периферической части по всей окружности.

-Использование ирригационного наконечника, соединенного с прибором ирригации-аспирации: для выполнения правильной капсулотомии основополагающим является не только наличие цистотома хорошего качества, но и сохранение достаточно глубокой передней камеры на протяжении всей процедуры. Если нет желания использовать вискоэластики. то самый простой способ восполнения потерь глазной жидкости состоит в постоянном замещении ее физиологическим раствором.

Цистотом-ирригатор, подсоединенный к наконечнику аппарата ирригации-аспирации, является очень эффективной и простой системой, позволяющей поддерживать переднюю камеру глаза равномерно глубокой во время выполнения капсулотомии; то есть при каждой потере внутриглазной жидкости хирург, не отрываясь от процедуры и не меняя положения рук, нажимает с необходимой силой ногой на педаль и открывает клапан, подающий физиологический раствор в переднюю камеру.

При работе с аппаратом ирригации-аспирации, ирригация становится независимой от рук хирурга, что помогает ему освободить руки для работы с наконечником, обеспечивая таким образом наибольшую безопасность и свободу движений.

В случае появления трудностей: следует прервать выполнение процедуры и заполнить камеру Провиском: вискоэластик позволяет поддерживать физиологические пространства правильно сформированными. предупреждать появление выпадения стекловидного тела или же образование складок на роговице. Таким образом. Про- виск обеспечивает хирургу свободу хирургических действий и возможность коррекции ошибок.

В случае появления проблем с цистото- мом, можно применить роговичный разрез и продолжать капсулотомию там. где необходимо, пинцетом или ножницами.

Капсулотомия типа "beer-can opener", или вскрытие капсулы по методу "консервной банки"

Согласно этому методу, капсулотомия заключается в нанесении многочисленных небольших, следующих один за другим на очень близком расстоянии надрезов, которые образуют ровное, лишенное остаточных перемычек вскрытие капсулы.

При этом используют цистотом. полученный в результате соответствующего сгибания (под углом 70-90°) одноразовой инсулиновой иглы 25 калибра. Цистотом подсоединяется к какому-либо поддерживающему устройству, простому в эксплуатации. Например, как нельзя лучше для этой цели подходят наконечник для ирригации или шприце Провиском.

Затем инструмент вводится в переднюю камеру, при этом его верхушку удерживают развернутой в сторону. При введении цистотома нужно приподнять роговичный край разреза таким образом, чтобы избежать разрыва десиеметовой оболочки, повреждения эндотелия или радужной оболочки.

Когда инструмент находится в передней камере, начинают выполнять надрезы капсулы: ирригация при этом не производится. так как камера сформирована с помощью Провиска; если вискоэластики не используются, должна проводиться ирригация.

Техника выполнения: Начальная стадия капсулотомии наиболее проста в выполнении. Хирург начинает капсулотомию с трех-четырех центробежных надрезов в верхнем квадранте между 11 часами и I часом: на этом этапе цистотом вводят немного глубже в переднюю камеру и. таким же образом продвигают его по оставшейся части окружности по часовой стрелке.

Эти микронадрезы должны быть многочисленными (как минимум, 40-50) и должны располагаться очень близко друг к другу, что позволяет придать разрезу правильные очертания, уменьшить размеры

Рис. 37: Капсулотомия по типу “beer-can opener”- начальные центробежные надрезы.

Рис. 38: Капсулотомия по типу “beer-can opener”: надрезы, произведенные по окружности, сохранившиеся многочисленные капсулярные "мостики**.

Рис. 39: Капсулотомия по типу “beer-can opener’’: разделение капсулярных "мостиков".

остаточных "мостиков” капсулы, а также позволяет избежать сильного растяжения области прикрепления волокон ресничной связки.

Эта манипуляция повторяется по всей окружности так. чтобы отделить центральную часть передней капсулы от ее периферии, оставляя зубчатый край, состоящий из маленьких треугольных лоскутков. Верхушкой инструмента наносится микроперфорация и затем производится микронадрез; то есть перфорация капсулы выполняется, не доходя до коркового слоя или ядра хрусталика.

Капсулярные надрезы должны быть не только расположенными близко друг от друга, но и очень маленькими; в этом случае остающиеся на своем месте лоскутки будут небольшими. Большие фрагменты капсулы мешают удалению хрусталиковых масс, так как могут легко забиться в аспирационное отверстие и, кроме того, капсула становится более п од вс р ж с н ной ра з р ы вам и о н аир а вл е - нию к экватору. Как правило, разрезать капсулу начинают на 1-2 мм от внутренней границы экватора, если милриаз позволяет увидеть эту границу. В случае средней ширины зрачка можно наметить место разреза в той части капсулы, которая соответствует свободному краю радужной оболочки. В случае малого мид- риаза цистотом можно ввести чуть ниже под радужную оболочку, при этом место разреза определяется в зависимости от расстояния от цистотома до зрачкового края радужки, принимая также во внимание размеры хрусталика.

В любом случае, важно избежать выполнения капсулотомип слишком периферично, так как это может предрасполагать к последующему разрыву капсулы по направлению к экватору и повреждению цинновой связки. Надрезы на капсуле хрусталика могут быть нанесены как в центробежном направлении, так и в цент- ростре м ител ьном.

Рис. 40: Удаление передней капсулы пинцетом Мс Pherson

При центростремительных надрезах выбирают место разреза, перфорируют капсулу и затем легким подтягивающим движением по направлению к центру передней капсулы отделяют небольшой ее фрагмент треугольной формы. Эта методика является простой в выполнении, дает небольшой процент осложнений и применима в большинстве случаев, даже когда зрачок слабо расширен. Однако эта методика предполагает неизбежное растяжение цинновой связки с обрывом определенного количества волокон.

При центробежных надрезах выбирается место их выполнения, перфорируется капсула. и затем цистотом перемешается по направлению к экватору хрусталика таким образом, чтобы выполнить вскрытие капсулы. Эта техника более сложна в выполнении, но вызывает меньшее растяжение цинновой связки.

Метод выбора: капсулотомия с использованием раствора BSS

Сохранение глубокой передней камеры во время капсулотомии может быть обеспечено с помощью раствора I3SS.

При этой технике для лучшего обеспечения сохранности глубины передней камеры целесообразно ввести цистотом сразу внутрь самой камеры без предварительного разреза.

Хирург, таким образом, должен истончить лимбальную стенку при помощи предварительного надреза, захватывающего 3/4 его толщины, а затем сделать прокол верхушкой цистотома через оставшуюся часть ткани, то есть войти непосредственно в переднюю камеру.

Это позволяет получить отверстие такого же размера как и сама игла, свести к минимуму потери жидкости во время капсуло- томни. а также даст возможность, даже при уменьшенной ирригации, поддерживать постоянным объем передней камеры.

Цистотом подсоединяется к ирригационному наконечнику автоматического аппа-

w т

рата ирригании-асппраиии: таким образом. сети передняя камера мельчает, можно только лишь нажатием педали и установкой ее в позицию 1 ввести соответствующее количество раствора BSS. что позволяет избежать нежелательных соприкосновений и, кроме того, повреждений структур переднего отрезка глаза.

Мобилизация ядра

Перед тем. как убрать цистотом. мобилизуют ядро. Для этой цели верхушку цистотома устанавливают на 3 часах и слегка подтягивают к 9 часам, после этого цистотом ставят на 9 часов и переводят к 6 часам и затем к 12, перемещая ядро вниз. Эта манипуляция помогает отделить ядро от его

Таблица З

ВСКРЫТИЕ КАПСУЛЫ ПО МЕТОДУ "КОНСЕРВНОЙ БАНКИ

Рис. 41: Мобилизация ядра: тракция от 3 к 9 часам.

Рис. 42: Мобилизация ядра: попытка вращения его от 9 часов к 6.

кортикального слоя и подготавливает условия для его легкого удаления.

Для того, чтобы эта манипуляция достигла поставленной цели, необходимо, чтобы периферический край ядра был смешен к центру зрачка хотя бы на 1-2 мм, только так можно отделить ядро от его кортикального слоя; кроме того цистотом должен иметь достаточно длинную верхушку для вкола его в ядро так, чтобы можно было ядро прочно зацепить и иметь возможность приложить к нему определенное усилие. Необходимо также, чтобы боковое смешение ядра сопровождалось бы выведением вперед той его части, которая была зацеплена цистотомом. Все эти манипуляции должны быть хорошо контролируемыми, постепенными и проводиться при наличии вискоэластика в передней камере. На этом этапе цистотом отводят назад к разрезу, держа верхушку его повернутой в сторону, а затем убирают совсем.

После этого вводят одноразовый микронож и расширяют входное отверстие цис- тотома до 3-4 мм; затем пинцетом Kelman- Мс Pherson с длинными браншами без зубчиков удаляется передняя капсула, которая сразу после этого может быть расправлена на роговице для осмотра и оценки ее размера, а также для того, чтобы удостовериться, вся ли капсула удалена.

Расширение разреза

После того, как будет выполнена капсулото- мия и удалена капсула, производится дальнейшее расширение разреза одноразовым микроножом. Лезвие вводится параллельно поверхности радужной оболочки, при этом стараются не задеть ни ее, ни эндотелий роговицы. Таким обраюм, разрез расширяется сначала с одной стороны, а затем с другой пока не дошлет до двух наружных отметок. Перед тем, как перейти к следующему этапу операции, следует внимательно осмотреть разрез, чтобы исключить наличие остаточных роговичных 'мостиков", которые впоследствии могут осложнить выведение ядра. С этой целью можно приподнять соответствующим обраюм роговичный край разреза и провести визуальный контроль или же, оставив лоскут на месте, пройти небольшим шпателем от одного края разреза к другому: если он по мере продвижения не встретит никаких препятствий. то можно продолжать операцию.

Альтернатива: расширение разреза с помощью ножниц

Используется пара роговичных ножниц типа

Katzin. Одна бранша таких ножниц длиннее другой и предназначена дія проникновения в переднюю камеру. Таким образом, нет необходимости вынимать их после каждого отдельного надреза. Длина хорды разреза должна быть не менее 10-11 мм. Введение НОЖНИЦ и выполнение разреза в большой степени облегчаются наличием Провиска, разделяющего радужку и роговицу и формирующего достаточное пространство дія не совсем уверенных действий неопытного хирурга.

Предварительные швы

Иногда бывает полезно иметь возможность выполнить, в случае необходимости, быстрое закрытие передней камеры. Именно с зтой целью можно н&тожить предварительный (провизорный) роговичный шов. Сначала накладываются два шелковых шва 8/0 так. ч тобы поделить разрез на три части. Одна часть — центральная, ширина которой составляет чуть более 6 мм. через которую позднее будет введена интраокулярная линза и две боковые части по 2,5-3 мм каждая.

Концы нитей оставляют длинными и не завязывают узлов, а наоборот создают петли, вытягивая и перекидывая участок нити между двумя краями разреза.

Рис. 43: Мобилизация ядра от 12 к 6 часам.

Рис. 44: Разрез, после его расширения, подвергается контролю с помощью шпателя на наличие остаточных тканевых "мостиков”.

3.