Клинические признаки и симптомы передних увеитов
Острые иридоциклиты начинаются внезапно. Одним из первых субъективных симптомов является сильная боль в глазу, распространяющаяся вокруг него и захватывающая соответствующую половину лица и головы.
Боль связана с поражением окончаний тройничного нерва. Боль усиливается ночью, при изменении степени освещения и аккомодации. При пальпации отмечается болезненность глазного яблока в зоне проекции ресничного тела. Больной жалуется также на светобоязнь, слезотечение, затруднения при открывании глаз (блефароспазм). Последняя триада симптомов связана с раздражением роговицы из- за полнокровия сосудов ее краевой петлистой сети вследствие анастомозов с большим артериальным кругом радужки. Больные отмечают ту или иную степень снижения зрения в зависимости от состояния роговицы (отек, преципитаты), выраженности помутнения влаги передней камеры, количества экссудата в области зрачка и стекловидном теле.При объективном осмотре отмечается небольшой отек век,
119
увеличивающийся из-за светобоязни и блефароспазма. Одним из основных признаков иридоциклита является перикорнеальная (розово-синюшный или фиолетовый венчик вокруг лимба) или смешанная иньекция глазного яблока. Радужка отечная, утолщенная. Зрачок сужен, вяло реагирует на свет из-за увеличения кровенаполнения сосудов радужки, ее утолщения и раздражения сфинктера. При сравнении со здоровым глазом можно заметить изменение цвета полнокровной радужки.
В воспаленных отростках ресничного тела увеличивается порозность тонкостенных капилляров, изменяется состав продуцируемой жидкости, в ней появляются белок, форменные элементы крови, слущенные эпителиальные клетки. Проходя через ткани экссудат распространяется в переднюю камеру глаза. Количество воспалительных клеток в передней камере и степень помутнения ее влаги соответствуют выраженности воспалительного процесса.
При биомикроскопии влага передней камеры опалесцирует из- за отражения света взвесью плавающих белковых хлопьев (феномен Тиндаля).
При серозном воспалении взвесь белка очень мелкая, едва различимая. При фибринозном процессе образуется значительное количество клейкого белкового вещества. Легко образуются сращения радужки с передней поверхностью хрусталика - задние синехии. Их образованию способствуют плотный контакт утолщенной радужки с передней поверхностью хрусталика и ограниченная ее подвижность. Могут образоваться полное круговое сращение зрачка и закрытие фибриново пленкой самого просвета зрачка.Гиперемия радужной оболочки является основным признаком переднего увеита. Она вызывается расширением мелких сосудов, заполняющихся эритроцитами и полиморфно-нуклеарными
лейкоцитами. Лейкоциты проходят через стенку сосудов и окружают их в виде муфты.
При интенсивном воспалении в переднем отделе сосудистой оболочки влага передней камеры мутнеет за счет множества воспалительных клеток - образуется гипопион - бело-желтого или сероватого цвета. Цвет и консистенция гипопиона зависят от количества во влаге фибрина. При резорбции нитей фибрина гипопион уменьшается и может исчезнуть в течение нескольких
120
дней. Но в острых и тяжелых случаях гипопион увеличивается, передняя камера заполняется вязким экссудатом, склеивающим радужку с хрусталиком.
При попадании во влагу передней камеры крови форменные элементы ее оседают на дно камеры, образуя гифему.
Одним из характерных симптомов иридоциклита является оседание на эндотелии роговицы клеточных элементов и мельчайших гранул пигмента, склеенных фибрином, -
преципитатов. В результате перемещения жидкости преципитаты чаще всего откладываются в центральной или нижней части роговицы по линии Эрлиха-Тюрка. Вначале заболевания преципитаты серовато-белые или желтоватые, имеют округлую форму и четкие границы. По мере регресса заболевания они теряют округлый контур, превращаются в плоские, с неровными контурами, а также становятся пигментированными из-за отложения увеального меланина.
При относительно низкой вирулентности инфекционного возбудителя при подостром или хроническом течении на радужке появляются экссудативные и клеточные отложения (содержат эпителиальные клетки и лимфоциты).
Эти образования называются узелками Кеппе (белые хлопья, располагающиеся по краю зрачка), по мере течения заболевания они исчезают, но приводят к образованию синехий. Мезодермальные узелки Буссака появляются на передней поверхности радужки в средней ее зоне, сохраняясь в течение нескольких месяцев, затем организуются, прорастают сосудами и гиалинизируются. При локализации у корня радужки узелки приводят к формированию передних синехий, облитерации угла передней камеры.Отложения экссудата могут наблюдаться на передней поверхности хрусталика и в стекловидном теле, из-за чего в значительной степени снижается острота зрения.
ВГД может быть нормальным и повышенным в начальной стадии заболевания из-за реактивной гиперемии сосудов ресничного тела, снижения скорости оттока более вязкой жидкости, блокады трабекулярного оттока воспалительным детритом. Вторичная глаукома связана с рубцовыми изменениями в переднем отделе глаза - периферическими передними и круговыми задними синехиями вплоть до образования фиброваскулярных мембран в
121
области зрачка, блокирующих ток жидкости в переднюю камеру и приводящих к бомбажу радужки.
Гипотония, возникающая на различных этапах развития воспалительного процесса, является результатом улучшения увеосклерального оттока водянистой влаги из-за обильного выделения простагландинов, а также является результатом снижения секреции водянистой влаги из-за изменения структуры и кровообращения цилиарного тела.
Неоваскуляризация радужной оболочки может быть поздним проявлением воспаления переднего отдела сосудистого тракта. Причиной этого является нарушение кислородного обмена, приводящее к гипоксии глаза.
Рассмотренные выше клинические проявления переднего увеита используются при дифференциальной диагностике острого иридоциклита, острого конъюнктивита и острого приступа глаукомы (табл. 1).
Таблица 1 - Дифференциально-диагностические признаки острого
конъюнктивита, иридоциклита и острого приступа закрытоугольной глаукомы (Л.А.
Кацнельсон, В.Э. Танковский. Увеиты, 1998)| Клинический признак | Острый конъюнктивит | Острый иридоциклит | Острый приступ закрытоугольной _____ глаукомы_____ |
| Острота зрения | Не изменена | Не изменена или снижена____________________ | Резко снижена |
| Боль | Нет | Умеренная | Очень сильная, с выраженной иррадиацией________ |
| Цилиарная болезненность_____ | Нет | Выраженная | Нет |
| Начало | Острое | Обычно постепенное, иногда острое________ | Внезапное |
| Отделяемое из конъюнктивальной полости__________ | Слизистое или слизисто-гнойное | Нет | Нет |
| Инъекция глазного яблока___________ | Поверхностная | Глубокая | Смешанная (застойного типа)_______________ |
| Среды | Прозрачны | Преципитаты, экссудация во влаге передней камеры____________________ | Отек роговицы |
| Глубина передней камеры___________ | Передняя камера средней глубины | Передняя камера средней глубины_____________ | Передняя камера мелкая, щелевидная |
| Радужка | Не изменена | Отек, гиперемия, изменение цвета_______ | Может быть секторальная атрофия |
| Клинический признак | Острый конъюнктивит | Острый иридоциклит | Острый приступ закрытоугольной _____ глаукомы_____ |
| Зрачок | Не изменен, реакция на свет сохранена | Миоз, изменение формы (задние синехии), реакция на свет ослаблена____________ | Мидриаз, на свет не реагирует |
| вгд | Нормальное | Нормальное или гипертензия (иногда гипотония)___________ | Высокое |
| Изменение общего состояния________ | Нет | Нет | Головная боль, рвота |