КОРНЕО-СКЛЕРАЛЬНЫЕ РАЗРЕЗЫ

Быстрое заживление хирургической раны во многом зависит от вида разреза, от качества используемых при его выполнении инструментов и от наложенного шва.

При хирургии катаракты производятся различные виды разрезов:

• склеральный: начинается на склере, примерно над областью цилиарного тела, и затем продлевается к роговице;'

• склерально-роговичный: начинается на склере, приблизительно над границей передней камеры с цилиарным телом и проходит сначала к лимбу, а затем к роговице;

• лимбально-роговичный: начинается в задней, средней или передней части лимба и продолжается к роговице;

• роговичный: выполняется на роговице.

Методики выполнения данных разрезов многочисленны; вскрытие передней камеры может быть произведено следующим образом:

• перпендикулярно или вертикально

• под наклоном

• под резко выраженным наклоном

• перпендикулярно, затем с наклоном ("перпендикулярно-косой")

• с наклоном, затем перпендикулярно ("косо-перпендикулярный")

• в четырех плоскостях

• в трех плоскостях и т.д.

При плановой экстракапсулярной экстракции катаракты наиболее удобным является разрез по лимбу; недопустимыми являются разрезы, расположенные выше.

Рис. 23: Биполярный коагулятор (Mentor).

Рис. 22: “Клюшка для гольфа" (Storz Е 0840)

то есть склеральный и склерально-роговичный, так как. будучи более длинными, они снижают прочность склеры. Однако эти разрезы показаны при хирургическом вмешательстве посредством факоэмульси- фикации.

Чисто роговичный разрез, "перпендикулярный" или "косой", показан только в тех особых случаях, когда необходимо или предпочтительнее избегать разрезов конь- юнктивы.

Таким образом, в большинстве случаев при экстракапсулярной экстракции катаракты при выборе места выполнения разреза отдают предпочтение лимбу, причем наиболее подходящей является та его часть, где проходит граница между верхними двумя третями и нижней третью.

Перпендикулярный разрез в передней части лимба

Этот разрез позволяет войти в переднюю камеру наиболее быстрым путем, а значит и наиболее прямым. Выполняется он одноразовым лезвием superblade или алмазным ножом; тем не менее, поскольку этими инструментами трудно произвести разрез на всю толщину роговины, следует завершить манипуляцию ножницами.

Этот разрез имеет следующие преимущества:

• помогает избежать кровоизлияний в переднюю камеру;

• дает возможность отличного обзора операционного поля;

• способствует наилучшему сопоставлению краев;

• позволяет выполнить наиболее аккуратный шов;

• помогает избежать послеоперационной фильтрации.

Имеет он и недостатки:

• требует обязательного использования шва из нейлона с погружными узлами;

• провоцирует возникновение высокого астигматизма;

• характеризуется медленным заживлением;

• предрасполагает иногда к отслоению десцеметовой оболочки при введении хирургических инструментов;

• усложняет сохранение достаточной глубины передней камеры во время выполнения аспирации хруст&іиковых масс, так как инструменты, как правило.

"Косой" разрез в средней части лимба

Этот разрез, имеющий наклон приблизительно 110-115° по отношению к роговице, выполняется ab extemo лезвием superblade, кусочком бритвенного лезвия, одноразовым прямым закругленным (серповидным) ножом типа АІсоп Crescent. Этот разрез, так же, как и вертикальный, должен быть завершен ножницами, которые ставятся под соответствующим углом так. чтобы сохранить первоначальное направление разреза.

Возможно, что этот разрез наиболее часто используется, потому что прост в выполнении и подходит для всех видов экстракапсулярной экстракции катаракты.

Преимущества:

• прост и быстр в выполнении;

• обеспечивает хорошее сопоставление краев разреза, возможно, даже лучшее, чем при перпендикулярном разрезе:

• позволяет использовать различные шовные материалы (шелк, нейлон, пролен, биосорб);

• обеспечивает хороший доступ инструментов в переднюю камеру;

• облегчает имплантацию искусственного хрусталика;

• характеризуется быстрым заживлением за счет обширной поверхности склеро- корнеального контакта и существования покрывающего конъюнктивального лоскута;

• отличается умеренным послеоперационным астигматизмом, зависящим, главным образом, от вида шва.

Недостатки:

• возможность появления конъюнктивальных илимбальных геморрагий

• иногда наличие слабого прилегания краев разреза в случае наложения косого шва

"Перпендикулярно-косой" лимбалыіый разрез

Этот вид разреза состоит из двух частей: одна — перпендикулярная поверхности лимба, выполняемая примерно до середины толщины роговицы, и другая, проходя-

Рис. 24: Различные виды разрезов.

щая под углом 110°. Первая часть выполняется всегда по лимбу (вверху, посередине. внизу), вторая — может захватывать роговицу или же нет. в зависимости от того, насколько сильно заходит вперед первая часть.

Техника выполнения предусматривает разрез по лимбу приблизительно на сере-

Рис.

дину толщины роговины, используя не слишком заточенное и не слишком заостренное лезвие: предпочтительнее, закрут- ленное (типа Alcon Crescent прямой)

Вторая часть разреза может быть выполнена лезвием superblade с углом заточки лезвия 45°. которое вскрывает переднюю камеру по правому краю предыдущего разреза. Затем разрез продлевается влево, при этом кончик лезвия удерживают в передней камере и стараются не задеть или не прорезать радужку.

Второй вариант - разрез может быть завершен изогнутыми ножницами типа Katzin (Storz. Е 3233).

Этот перпендикулярно—косой разрез также может быть выполнен полностью в пределах роговицы; в этом случае перпен-

Рис. 27: Закругленное лезвие Beaver (6900)

Рис. 26: Лезвие superblade

дикулярная часть прои зводится на роговице непосредственно перед сосудистыми аркадами. Косая же часть должна иметь умеренный наклон, чтобы избежать излишнего вовлечения роговицы.

Преимущества:

• упрощает введение хирургических инструментов в переднюю камеру и возможность визуального контроля за ними;

• облегчает имплантацию интраокулярных линз;

• упрощает наложение швов, как узловых, так и непрерывного:

• способствует быстрому заживлению.

Недостатки:

• существует риск слишком углубить первую часть разреза и дойти лезвием до цилиарного тела или до основания радужной оболочки;

• при выполнении его в задней части лимба может снижать прочность склеры.

Общие характеристики разреза при экстра- капсулярной экстракции катаракты

• выполняется с помощью одного инструмента. что дает возможность произвести его точно и ровно;

• должен быть прост в выполнении;

• должен быть ровным, не ступенчатым, без остаточных перемычек;

• обеспечивает возможность легко вводить

Рис.

Рис. 29: "Перпендикулярно-косой" лимбальный раз рез.

Рис. 31 Обратный лимбально-роговичный разрез

Рис. ЗО: Изогнутые ножницы типа Katzm (Storz. E 3233)

и выводить инструменты в переднюю камеру и из нее;

• не должен изменять гидродинамику глаза, а значит, не должен вовлекать структуры переднего угла глаза, служащие для оттока внутриглазной жидкости:

• лучше, если разрез не снижает прочности склеры; а значит, должен быть укорочен и не должен значительно заходить назад;

•должен обеспечивать хирургу хороший обзор всех выполняемых им хирургических манипуляций, особенно тех, которые проводятся в передней камере;

• необходимо, чтобы он был достаточно широким, позволяющим вывести ядро без слишком сильных надавливаний;

• должен способствовать сохранению пе- редней камеры во время аспирации хрусталиковых масс;

• выполняется так, чтобы правильно ввести 111 ітрао к ул я р ную л и н зу;

• должен способствовать процессу сопоставления краев во время операции и заживлению раны в послеоперационном периоде;

• необходимо, чтобы он позволял правильно выполнить иридэктомию;

• не должен усложнять процесс наложения швов:

•должен предотвращать появление высокого астигматизма в послеоперационном периоде.

Длина разреза

Разрез, производящийся под углом в 90° к глазному яблоку и имеющий горизонтальный диаметр от одного склерального конца до другого, равный 12.0 мм, будет иметь дугу, равную 9.4. и хорду, равную 8.4.

Тот же разрез, выполненный в зоне лимба, т.е приблизительно на 0.5 мм выше роговичного разреза, с полным диаметром ІЗ.О мм. будет иметь дугу І0.2 и хорду 9.1.

При склеральном разрезе, выполненном еще на 0.5 мм выше и имеющем обший диаметр 14 мм. дуга составит 10.9. а хорда — 9.8.

а = дуга (длина) разреза с = хорда разреза

Когда говорят о ширине разреза, нужно уточнить, что имеется в виду, дуга или хорда.

Рис. 32: А: Нож с лезвием, заточенным под углом 30\ АІсоп; В: Нож с рубиновым лезвием; С: Нож с рубиновым лезвием, конец которого закруглен; D: Прямой нож. Beaver; Е: Серповидный нож с заточкой вверх, лезвие загнуго под углом. АІсоп; F: Нож с алмазным лезвием, загнутым под углом, Grieshaber

G: Кератом 3.2 мм. лезвие загнуто под углом. Alcon; Н: Кератом 5 2 мм, лезвие загнуто под углом. Alcon; I: Нож с рубиновым лезвием, конец которого выполнен в форме пятиугольника; L: Нож с рубиновым лезвием. М: Нож с алмазным лезвием, загнутым под углом. Rhein; N: Некоторые одноразовые лезвия.

2.