Техника передней послойной кератопластики.
Несквозная трепанация роговицы больного (рис. 5.1.1). Для подбора трепана нужного диаметра хирург циркулем измеряет зону поражения (помутнения) роговицы. Глубинатрепанации, естественно зависит от глубины поражения и толщины роговицы.
Если толщина роговицы не изменена и предполагается трепанировать ее, напри- меР> 8 мм трепаном до 1/2 толщины, то режущую часть головки трепана (с регулируемым положением поршня) устанавливают ограничителем на отметке 0,4 мм. При послеожоговых бельмах глубину трепанирования приходится доводить почти до десцеметовой обо- л°чки, но при этом нужно избегать вскрытия передней камеры.Ассистент, избегая деформации, фиксирует глаз больного за аты-держалки, наложенные на верхнюю и нижнюю прямые мышцы.
Ри Минимальном увеличении микроскопа (x5-8), когда хорошо
Дны и операционное поле и рабочие концы используемых инстру- р Итов, хирург отвесно устанавливает трепан нужного диаметра на °вицу И) слегка надавливая на него, маркирует тем самым на
l^Tepj
ПоЛо*
ии зону планируемой трепанации. При достижении желаемого ения трепана хирург свободной рукой дополнительно фикси-
рует глаз пинцетом за конъюнктиву у лимба в меридиане 3 или g часов и вновь опускает трепан на отмеченную зону на роговице больного. Поддерживая вертикальное положение и слегка надавливая на трепан, хирург вращает его между большим с одной и указательным и средним пальцами - с другой стороны. Давление, оказываемое на трепан, должно быть, по возможности, равномерным по всей окружности. Это контролируется отсутствием локальных деформаций кривизны роговицы в каком-либо меридиане. Ощутить пальцами или визуально момент, когда трепан достиг намеченной глубины (даже при наличии упомянутого выше ограничителя), невозможно. Поэтому для контроля глубины и равномерности насечки трепан приподнимают. Пинцетом фиксируют край трепанируемого диска и отводят его к центру.
При необходимости уже при большом увеличении микроскопа (x10-15), используя тот же трепан, доводят трепанацию до необходимой глубины. Если все же просечется дес- цеметова мембрана и опорожнится передняя камера, операцию можно продолжить, хотя и с большими техническими трудностями.
Рис 5.1.1.
расслоение роговицы (рис. 5.1.2). Плоскость расслоения долж- иа прийтись на такую глубину, чтобы устранить, по возможности, все поверхностные помутнения и повреждения роговицы. B этом за- /п»лчается основа для более полного оптического и лечебного pe- ^льтата операции.
Рис 5.1.2
Начало расслоения является одним из деликатных этапов покойной кератопластики. Его проводят на избранной глубине в удоб- Нои Для хирурга зоне (в меридиане 10-11 часов, если хирург прав- Ша> и в меридиане 1-2 часов, если хирурглевша). Край диска захва- ТЫВается роговичным пинцетом и натягивается кверху и от себя. Ca- Ые глубокие слои дна насечки расслаиваются с помощью круглого °Жа. в дальнейшем, используя круглый или шпателевидный нож, звие которого должно не столько резать, сколько расщеплять и, Лая им маятникообразные (боковые) движения с продвижением
кпереди, хирург расслаивает роговицу. Если инструмент чрезвычайно острый, то лезвие может выходить за пределы избранной плоскости и ложе получится неровным. Когда инструмент оказался в нужном слое, край диска можно перевести в положение тяги не от, а на себя, продолжая тянуть его также кверху. B этом случае за перемещением инструмента следят через полупрозрачную роговицу.
После расслоения необходимо убедиться: все ли поврежденные слои оказались в удаляемом диске. При обнаружении помутнения в оставшихся задних слоях роговицы можно произвести дополнительную насечку как с помощью трепана, поставив микрометрический винт на минимальную глубину (0,05-0,1 мм) режущей части коронки, так и с помощью микролезвия.
Этой же цели служит разработанный в 1977 г. в глазной клинике Военно-медицинской академии Э.Л.Тер- Андриасовым и М.М.Дроновым (27) алмазный корнеальный шлиф, способный обрабатывать дно ложа и придавать ему заданную сферичность.При необходимости создания очень глубокой насечки - вплоть до десцеметовой мембраны - перед расслоением роговицы целесообразно ножом Грефе, или микролезвием, специально произвести ее прокол в области лимба (но вне пределов подготавляемого ложа). Истечение небольшого количества камерной влаги и последующая гипотония глаза, хотя и затрудняет расслоение роговицы, но обезопасят от вскрытия переднюю камеру в области остающихся задних слоев. Используя указанный прокол, в переднюю камеру вводят небольшой пузырек воздуха. Это облегчит определение толщины оставшихся непрорезанными слоев роговицы.
После создания ложа, убедившись, что, по возможности, все поврежденные слои убраны, целесообразно, из ложа шпателевидным ножом расслоить роговицу больного на 1-2 мм по окружности (рис. 5.1.3). Этот прием мобилизирует оставшиеся поверхностные слои роговицы и позволяет с меньшим натяжением фиксировать трансплантат швами, что улучшит адаптацию трансплантата на роговице реципиента и уменьшит послеоперационный астигматизм и эффект уплощения роговицы.
Ha время выкраивания трансплантата из роговицы донора, иссеченный роговичный диск реципиента стоит оставить на месте. Он предохранит подготовленное ложе от попадания фибрилл ваты и от случайных повреждений. Вообще при подсушивании операционной раны нужно использовать не ватные, а целлюлезные тупферы.
Выкраивание роговичного трансплантата из донорского материала. Способ выкраивания трансплантат зависит от используемого для ППК материала. Если используется цельное глазное яблоко, консервированное во влажной камере, то его следует после очищения от конъюнктивы и обработки в водном растворе бриллиантового зеленого (в разведении 1:5000) обернуть салфеткой, за исключением роговичной области.
Фиксируя глаз между большим и указательным пальцами, хирург создает офтальмогипертензию. Свободной рукой при помощи ножа Грефе или микролезвия или алмазного (сапфирового) офтальмомикрохирургического ножа с нони- усной насадкой, обеспечивающей заданную глубину разреза (что более предпочтительно), он производит короткий (2-3 мм) разрез роговицы у лимба на необходумую глубину. Средний шпатель (упругий, не острый), изогнутый по кривизне роговицы, вводится B разрез и на образованной глубине продвигается вперед, расслаивая роговицу по всей площади (рис.5.1.4). Образуются два параллельных роговичных слоя, которые просекаются трапаном нужного диа- Метра (5.1.5). Даже если трепанация будет сквозной, трансплантат легко отделяется от задних слоев.При выкраивании трансплантата не из цельного глазного ябло- Ка> а из изолированной роговицы с каймой склеры применяется не- сколько иная техника. Роговицу фиксируют в специальном устройст- Ве (см. главу 4.2, рис.4.2.4). Трепаном нужного диаметра делают на- Сечку на необходимую глубину. Ha этой глубине роговицу донора
расслаивают также, как было описано в отношении роговицы реципиента, при этом более тщательно щадят трепанируемый диск, не допуская его грубой травмы захватывающими пинцетами.
Рис 5.1.4
Трансплантат независимо от способа его выкраивания берется на широкий шпатель, омывается из пипетки или шприца теплым физиологическим раствором и переносится в ложе, подготовленное на глазу реципиента (после удаления из него собственного роговичного диска).
Фиксация трансплантата бывает шовной и бесшовной. Фиксация трансплантата швами. Предварительно в меридианах 12, 6, 3, 9 часов трансплантат край-в-край подшивают к роговице реципиента 4-мя узловатыми швами толщиной 10-00 (рис. 5.1.6). При этом нужно добиться того, чтобы уже эти первые швы хорошо адаптировали трансплантат в его ложе. Завершают фиксацию наложением непрерывного обвивного шва 10-00 (рис.5.1.7).
Снимают четыре узловатых шва.
Рис 5.1.6
Бесшовные методы фиксации предпочтительны при малых размерах (5-7 мм) трансплантата, когда при наложении швов край-в- край может страдать оптическая зона, либо может развиться неправильный астигматизм. B этих случаях фиксация трансплантата в ло- Же обеспечивается склеивающими средствами (лиофилизированная плазма, гамма-глобулин, желатиноль и др.) и мягкими контактными линзами (9, 14, 21, 29). Также заслуживает одобрения фиксация
трансплантата перекидными крестообразными швами, накладываемые эписклерально у лимба. Для исключения повреждения передней поверхности трансплантата и роговицы больного на них под швы предварительно помещается желатиновая пленка (15).
Рис 5.1.7
Если же трансплантация применяется по лечебным показаниям, в частности при свежих ожогах или обширных язвах роговицы - лучше все же фиксировать трансплантат узловатыми швами.
5.2.