УДАЛЕНИЕ ЯДРА ПРИ ЭКСТРАКАПСУЛЯР- НОЙЭКСТРАКЦИИ КАТАРАКТЫ

Введение

Следующим этапом экстракапсулярной экстракции катаракты является удаление ядра, которое должно быть атравматич- ным для всех остальных структур переднего отрезка глаза.

Произвести удаление ядра можно благодаря воздействию следующих усилий:

• Усилия от жестких структур: те, которые приложены к склере и роговице, действующие на ядро путем непосредственного контакта и посредством крючков и петель.

• Усилия, вызванные давлением вискоэ- ластиков: стекловидное тело, Провнск и другие подобные субстанции.

• Усилия, использующие кинетическую энергию, которая образуется за счет движения жидкости: раствор BSS и т. д.

Ядро может выйти благодаря воздействию только одного из этих усилий или же их комбинированному действию: в случае классического выдавливания (давление с контрдавлением) ядро выходит, главным образом, за счет действия усилий, передающихся от стекловидного тела.

Правила удаления ядра

Вся процедура состоит из двух отдельных фаз: первая фаза заключается в мобилизации ядра внугри капсулярной сумки и его последующего вывиха в переднюю камеру; вторая фаза предполагает собственно выведение ядра. Для осуществления правильного удаления ядра должны соблюдаться некоторые правила:

• Роговичный разрез должен соответствовать размерам ядра и его плотности. Во время капсулотомии и манипуляций, направленных на выполнение вывиха ядра, хирург должен определить размеры ядра и его плотность, а следовательно, наметить ширину вскрытия роговицы.

Когда ядро мобилизовано, хирург должен оценить размеры разреза и. в случае сомнений. должен расширить его, поскольку, чем меньше будет давление и растяжение. оказываемые при выведении ядра, тем меньше возможность нанесения повреждений переднему отрезку глаза.

• Чем шире зрачок, тем легче произвести вывих и удаление ядра. Хирург, таким образом, должен избегать соприкосновений и манипуляций с радужной оболочкой.

• Мобилизация ядра должна быть выполнена внутри его оболочки, чему способствует отделение ядра от его кортикального слоя перед тем. как начать его выдавливание. Это позволяет ослабить уси- лия, прикладываемые к склере и стекловидному телу', не говоря уже о роговице и разрезе. При “освобождении'' ядра от кортикального слоя уменьшается и отрицательное воздействие на экватор капсулярного мешка и на область прикрепления волокон цинновой связки. Манипуляцию по мобилизации ядра легче контролировать, если передний отрезок глаза сформирован при помощи вискоэластика.

Согласно большинству методов выполнения экстракапсулярной экстракции катаракты, сначала лучше освободить ту часть ядра, которая расположена ближе к разрезу, так, чтобы облегчить подъем и выведение ядра, а уже затем производить мобилизацию боковых и нижних его отделов, в конце этого этапа следует вращательным движением завершить отделение ядра от кортикального слоя.

Завершив освобождение ядра внутри его капсулярной сумки, можно начать манипуляции по выведению его. Еше лучше добиться вывиха ядра в переднюю камеру.

Вывих ядра упрощается за счет колебаний стекловидного тела соответствующей силы; немного усложнен вывих при незначительных колебаниях и может быть “опасно” упрошен при наличии слишком сильных колебаний стекловидного тела.

• Следует избегать избыточного давления на роговицу и зрения ядра об эндотелий, особенно при наличии твердого ядра или измененного эндотелия: вискоэлас-

Рис. 45: А: Гидродиссекция; B-C-D: Гидроделинеа ция; E-F-G: Экспрессия вискоэластика

Рис. 46: А: Техника латерального раскачивания. Рекомендуется при мягких ядрах.В: Цистотом устанавливается на 3-х или 9-ти часах близко к капсулотомии.

тик обеспечивает на этом этапе операции прекрасную защиту эндотелия.

• Не следует допускать излишнего давления на заднюю капсулу или зону ресничной связки во время манипуляций по выдавливанию ядра: можно разорвать первую или произвести отрыв второй. Идеальной является возможность воспользоваться усилиями от склеры и стекловидного тела с использованием вискоэластика, который действует по принципу буфера, предохраняя наиболее хрупкие структуры переднего отрезка глаза.

Надавив всего один раз на склеру, можно достигнуть экспрессии ядра. В этом случае давление оказывается сверху, в 3-4 мм от лимба, оно должно быть направлено к центру стекловидного тела и производиться путем вдавлення склеры настолько, насколько это необходимо для увеличения давления в полости стекловидного тела, чтобы достичь смещения ядра к роговичному разрезу.

Если таким образом не достигается выведение ядра к разрезу, целесообразно применить метод гак называемого "контрдавления" на 6 часах на лимбе, для использования непосредственного усилия, способного не только выдвинуть ядро вперед по направлению к разрезу, но и "раскачать" его так, чтобы оно заняло верхней частью своего экватора позицию, удобную для его выведения.

Если обе манипѵляиии не достигнут ожи-

# •»

даемого результата, следуеі отложить проведение процедуры и оценить, каковы же причины ее неудачи: возможно, что ядро плохо мобилизовано, или разрез недостаточно широк и так далее.

• При методах, не предполагающих использование вискоэластиков, нужно использовать инструмент ирригации для мобилизации, вывиха и выдавливания ядра. Эксплуатационные характеристики этих инструментов улучшены за счет подсоединения их к аппарату ирригации-аспирации. И действительно, этот аппарат позволяет хирургу прекращать и возобновлять ирригацию в соответствии с необходимостью.

• Самым лучшим средством для выполнения легкого и атравматичного удаления ядра является Провиск. Это потому, что с его помощью удается передавать усилия как единую жесткую структуру, кроме того, находясь в движении, он действует как смазочный материал.

Провиск, введенный при помощи шприца вокруг ядра, ведет себя по-разному, когда он в неподвижном состояние и когда он в движении. В первом случае, он полностью передает любое усилие, приложенное извне. Это происходит между ядром п задней капсулой и между ядром и экватором капсулы. Там, где Провиск находится в движении, то есть в проксимальных по отношению к разрезу областях и вдоль него, он ведет себя как смазочный материал. Это происходит потому, что жидкостные слои немедленно останавливаются при контакте с поверхностями. На практике Провиск образует как бы оболочку вокруг ядра, п обмен усилий с наружной стороной происходит с помощью именно этой оболочки, а не непосредственно с роговичными структурами. Результатом этого является защитный эффект для неподвижных поверхностей.

• Каждый глаз и каждое ядро индивидуальны и отличаются от предыдущего, таким образом, не существует только одной техники удаления ядра. Хирург, следовательно, должен знать основополага-

Рис. 47: Висколюксация ядра.

юшие моменты, чтобы приспособить их для каждой отдельной ситуации.

Хирургические инструменты, используемые дія удаления ядра

Удаление ядра может быть выполнено тремя основными методами:

• "Всѵхѵю": этого метода лѵчше избегать.

•> # •

так как он является травматичным дія эндотелия.

• С использованием вискоэластика. такого, как Провиск: этот метод обеспечивает повышенную защиту эндотелия и зад- ней капсулы.

• С использованием жидкости с низкой степенью низкости (BSS - сбалансированного физиологического раствора): зтот метод предполагает слабый контроль и невысокую степень зашиты эндотелия.

В первом и втором случае не используют ирригационные инструменты. В третьем случае пользуются канюлями и петлями, обладающими ирригационной способностью.

Инструменты, не являющиеся ирригаторами:

• цистотом, использующийся для мобилизации ядра и выведения его в переднюю камеру, для вращения его, для подведения его ближе к разрезу и для того, чтобы зацепить ядро в области экватора так. чтобы суметь вытянуть его наружу; применяется. как правило, вместе с другим инструментом, увеличивающим давление стекловидного тела.

• пуговичный шпатель, использующийся для выполнения вывиха ядра и его вращения в передней камере и во время про-

Рис. 48: Метод двойного давления: снизу на роговицу и сзади - на склеру.

хождения его через разрез: применяется в паре с инструментом для давления.

• "ложка" с петлей с насечками вводится иод ядро после его вывиха в переднюю камеру и служит для направления и упрощения его выведения.

Рис. 49: Введение вискоэластика под ядро и над ним для того, чтобы обеспечить вископротекцию

Рис. 50: Неирригационная петля с насечками по Buratto, производства Janach, вводится затем под ядро.

Рис. 51: Над ядром вводится специальный пуговичный шпатель, который прижимает ядро к петле.

Инструменты - ирригаторы:

• цистотом Kelman: это инструмент, снабженный длинным и широким крючком, служащим для того, чтобы зацепить ядро и выполнить все необходимые передвижения его. Инструмент имеет довольно широкое ирригационное отверстие, обеспечивающее хорошую ирригацию.

• ирригационная петля: это очень эффективный инструмент, используемый для проникновения под ядро и стимулирования его выхода. Это происходит, как благодаря ирригации, проводимой сзади хрусталика, так и благодаря выведению петли, которая прилегает к выпуклой поверхности хрусталика, а также благодаря давлению, оказываемому петлей на задний край разреза, что способствует увеличению давления стекловидного тела.

Основные методы удаления ядра

Техники, применяемые дія удаления ядра, разнообразны и зависят от места приложения и вида усилий, сообщаемых глазному яблоку.

1. Давление на роговицу на 6 часах по внутренней стороне лимба: ядро выходит благодаря эффекту давления стекловидного тела и благодаря наличию участка глаза с пониженным сопротивлением (роговичный разрез).

2. Давление склеры, приложенное сзади от разреза на 12 часах: склеральный лоскут прижимается инструментом, а роговичный лоскут поднимается ядром при его выведении; при этом ядро подходит еще больше к разрезу и выходит, главным образом, за счет увеличения давления стекловидного тела.

3. Даапение, приложенное на склере внизу на 6 часах и контрдавление на 12 часах:

Рис. 52: Экстракция производится затем очень просто даже через небольшой разрез

5. Использование в передней камере инструмента, снабженного крючком: в этом случае применяется чаше всего ирригационный цистотом, который цепляет ядро сбоку по экватору и движением вращения- тяги выводит его к разрезу. Эта манипуляция выполняется часто вместе с оказанием давления снизу, что приближает ядро к разрезу и облегчает его выведение.

Перед выполнением процедуры выдавливания, или экспрессии, ядра необходимо и полезно уменьшить его связь с хрусталиковыми массами. В некоторых случаях можно провести мобилизацию только верхней части ядра, остаазяя его при этом внутри капсулы; в других случаях все ядро отделяется от кортикального слоя и остается в задней камере. Иногда отделяется от коры и вывихивается в переднюю камеру только проксимальная часть ядра, и, наконец, можно отделить и вывихнуть вперед все ядро.

синхронность в выполнении этих двух манипуляций позволяет одновременно опустить нижнюю часть экватора ядра и приподнять его верхнюю часть к разрезу: кроме того, давление, оказываемое снизу, продвигает ядро к “месту наименьшего сопротивления", то есть к роговичному разрезу. в то время, как увеличение давления стекловидного тела, достигнутое с помощью двух инструментов, провоцирует выход ядра.

4. Использование инструмента-экстрактора, который вводится под ядро: для этоіі цели применяют чаше всего ирригационную петлю, которая использует как плоскость расслоения пространство между ядром и задней капсулой. Петля в этом случае служит как ’желоб” и как "ложка”, в том смысле, что для ядра она является очень удобной опорной поверхностью. Во время выведения инструмента ядро практически застревает в кольце и таким образом выходит вместе с ним (за счет силы тяги).

Вывих ядра в переднюю камеру

Для облегчения выведения ядра и для выполнения этой манипуляции наиболее простым и атравматичным путем, часто бывает удобно произвести вывих ядра в переднюю камеру; то есть отделить его от кортикаіьного слоя и капсулы и переместить его на поверхность радужной оболочки.

Вывих ядра выполняется легко, если зрачок хорошо расширен ( диаметр больше 6 мм) и если ядро имеет определенную плотность; вывих более сложен при менее выраженном мидриазе и мягком ядре.

Техники вывиха ядра разнообразны.

Наиболее часто используемыми и наибо- лее легкими в исполнении являются методики, выполняющиеся через роговичный разрез в I или 2 мм, то есть при почти закрытой передней камере.

А) Техника вывиха ядра вверх ("вертикали- зации") no Kelman: требует применения ци- стотома, имеющего довольно большой крючок и высокую ирригационную способность. Используют цистотом Kelman или иглу 22-23 калибра, загнутую на верхушке под углом в 90°, с длинным крючком. Верхушка цистотома, соединенного с прибором ирригации, прикладывается к передней поверхности ядра примерно в 3 мм от центра, дистально по отношению к разрезу, то есть к 6 часам, затем, путем небольшого надавливания к заднему полюсу, вкалывают его в кортикальный слой ядра. Ядро затем подтягивается к 12 часам и немного поднимается к роговице до тех пор, пока не произойдет вывих его сначала из капсулярной сумки, а затем вывих его нижнего сектора над плоскостью радужки. Затем ядро проталкивают вниз к 6 часам, вкалывая верхушку цистотома приблизительно в 3 мм от центра передней поверхности, расположенной ближе к разрезу, и подталкивая его вниз. Таким образом достигается также и вывих верхнего сегмента ядра над поверхностью радужной оболочки.

Эта техника проста в исполнении, но требует от ядра определенной плотности, иначе не представляется возможным зацепить его цистотомом, который может соскользнуть с его поверхности или же войти внутрь ядра. Во время этой манипуляции передняя камера поддерживается на средней глубине пугем непрерывной ирригации. Если передняя камера слишком глубокая, то вывих ядра затруднен. В этом случае необходимо сократить или прекратить приток жидкости, чтобы ядро могло выйти вперед.

Очень важно, чтобы ядро было зацеплено цистотомом в правильной позиции. Например, если это произойдет слишком центрально (на расстоянии 1 мм от центра). то не происходит необходимого подъема нижней части ядра, из-за чего ядро не отделяется от своего кортикального слоя и не выходит вперед.

Если же, наоборот, захват произведен слишком периферично (близко к экватору), может быть вовлечен остаток передней капсулы и спровоцирован отрыв отдельных волокон ресничной связки или даже перфорация задней капсулы.

Легкость, с которой ядро отделяется и выходит в переднюю камеру, зависит не только от его плотности, но и от ширины зрачка, от большей или меньшей степени адгезии его к кортикальному слою, от давления стекловидного тела и от давления, приложенного во время выполнения манипуляции.

Если манипуляция "верхнего вывиха" ядра не удается с первой попытки, то она повторяется второй, третий раз, до постепенного и полного отделения ядра от кортикального слоя.

Если этого будет недостаточно, то перемещение ядра вперед можно упростить путем легкого нажатия на склеру сначала на 6 часах, а затем на 12, которое, передаваясь стекловидному телу, облегчает вывод ядра вперед. Если цистотом “цепляет” ядро недостаточно для подтягивания его вверх или вниз, следует модифицировать технику и применить изложенную ниже методику.

Б) Техника бокового вывиха ("латерализа- ции") ядра по Kelman: она похожа на пре- дыдушюю методику, но при этом цистотом лучше зацепляет ядро при его передвижении вбок. Кроме того эта методика пригодна, как в случае не очень плотного, так и в случае плотного ядра. Таким образом, данная техника может применяться в качестве рутинной.

Ядро захватывается цистотомом на 9 часах и перемещается к центру зрачка и немного к эндотелию, затем выполняется вывих части его вперед на радужку. Цистотом затем вводится с противоположной стороны, то есть на 3 часах и опять толкает ядро

Рис. 53: Техника вывиха ядра вверх по Kelman.

к центру зрачка. При повторении таким образом этой манипуляции один или несколько раз, происходит освобождение ядра от хрусталиковых масс и его полный вывих вперед, на поверхность радужной оболочки.

Для правильного выполнения данной манипуляции необходимо, чтобы во время бокового перемещения экваториальный край ядра доходил бы фактически до центра зрачка, кроме этого, следует вводить цистотом под углом примерно в 45° по отношению к поверхности ядра таким образом, ч тобы крепко захватить его и иметь возможность приложить к нему определенную силу. Движение при перемещении в сторону должно производиться вместе со смещением вперед той части ядра, которая была зацеплена цистото- мом. Комбинация трех этих действий приводит к выпадению ядра из капсулярной сумки и постепенному продвижению его вперед на плоскость радужной оболочки.

В) Техника вывиха ядра путем вращения:

выполнять эту технику предпочтительнее при закрытой передней камере, обычно в конце капсулотомии, не вынимая цисто- тома из передней камеры.

бі

Рис. 54 (A-E): Техника бокового вывиха ядра: манипуляция по смещению ядра в сторону и выдвижение вперед сна чала одной его части, а затем и другой; цистотом находится под необходимым наклоном и зацеплен за ядро.

Ядро цепляется цистотомом дистально по отношению к роговичному разрезу в месте соединении между третью периферического сегмента и двумя третями центрального. Затем его частично вращают по направлению к 3 часам, потом к 9 часам для освобождения его от медиальных и латеральных хрусталиковых масс. Такая же манипуляция выполняется сверху. Цистотомом так надавливают на ядро на 6 часах в том же месте, что и раньше, чтобы его верхний край приподнялся. Затем производят вращательное движение по часовой стрелке до тех пор, пока не выведут ядро в переднюю камеру.

Для того, чтобы эта манипуляция проходила без затруднений, цистотом должен быть хорошо зацеплен за ядро, а поэтому необходимо чтобы первый был соответствующего размера и формы, а второе должно быть такой консистенции, чтобы его можно было вращать.

Методы удаления ядра, предусматривающие вывих его в переднюю камеру

После завершения капсулотомии, выполнения вывиха ядра в переднюю камеру с помощью одной из вышеперечисленных техник, необходимо вывести ядро из передней камеры без повреждений и травматизации глаза.

В особенности, следует свести к минимуму повреждения эндотелия роговицы, предотвратить возникновение разрыва задней капсулы и возможного повреждения зонулярного пояса, а также стараться как можно меньше вовлекать радужную оболочку.

Для осуществления этого недостаточно только иметь соответствующие инструменты, но их необходимо использовать с большой осторожностью и точностью, кроме того, необходимо абсолютно точно рассчитывать силу давления, оказываемого ими.

1.