Генез и классификация субдуральных гигром

В литературе термин «субдуральная гигрома» является собирательным и объединяет множества различных по происхождению, клиническому течению и прогнозу патологических образований субдурального пространства.

Серозная жидкость в субдуральном пространстве может иметь характер транссудата или экссудата, накапливаясь путем пропоте- вания из сосудов твердой мозговой оболочки и поверхности мозга при их патологических изменениях, а также сосудов капсул резор- бированных субдуральных гематом.

Субдуральные скопления ликвора чаще всего представляют собой одно из проявлений травмы головы. Источниками образования травматических субдуральных гигром считают повреждения паутинной оболочки с формированием вентильного клапана, пропускающего ликвор лишь в одном направлении, а именно из субарахноидального пространства в субдуральное, а также разрывы базальных цистерн [29,62,90]. Иногда субдуральные гигромы возникают в результате прямого сообщения субдурального пространства с вентрикулярной системой мозга при его массивных повреждениях [29].

Помимо непосредственного повреждения паутинной оболочки при травме головы субдуральные скопления ликвора могут также возникать вследствие нарушений его абсорбции при патологических изменениях мозговых оболочек и субдурального пространства, затрагивающих пути ликворооттока. Чаще всего подобные ликвородинамические нарушения развиваются в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы и по существу относятся к ее последствиям.

Патологические процессы, запускаемые наличием субдуральных гигром различного генеза, и обусловленные ими исходы данной патологии неодинаковы. В частности, травматические субдуральные гигромы, возникающие вследствие клапанных повреждений паутинной оболочки или крупных субарахноидальных и внутримозговых ликворных образований, обладают способностью к быстрому увеличению своего объема и могут приводить к развитию сдавления и дислокации головного мозга, вследствие чего рассматриваются в качестве одной из клинических форм черепно-мозговой травмы [10].

Субдуральные гигромы, возникающие вследствие посттравматических или нетравматических гемоциркуляторных и ликвородинамических расстройств, накапливаются медленно и в относительно небольшом количестве. Будучи своевременно компенсированы резервными возможностями внутричерепного содержимого, гигромы указанного класса не приводят к дислокации мозга, сопровождаясь лишь формированием очаговой церебральной атрофии.

Таким образом, изложенное позволяет предложить следующую патогенетическую классификацию субдуральных гигром:

1. Травматические.

1.1. Собственно травматические (в том числе вследствие

повреждений при патологических изменениях).

1.1.1. Паутинно-разрывные.

1.1.1.1. Клапанного генеза.

1.1.1.2. Неклапанного генеза.

1.1.2. Вентрикулярно-субдуральные фистулы.

1.2. Посттравматические ликвородинамические.

2. Нетравматические.

2.1. Гемодинамические.

2.1.1. Транссудаты.

2.1.2. Серозные экссудаты.

2.2. Ликвородинамические.

В зависимости от своей локализации и множественности субдуральные гигромы делятся на следующие группы:

1. Супратенториальные.

1.1. Односторонние.

1.2. Двусторонние.

2. Субтенториальные.

В зависимости от сроков манифестации симптомов сдавления и дислокации головного мозга субдуральные гигромы также подразделяются на: 1) острые; 2) подострые; 3) хронические.

Гетерогенность генеза, исходов и социально-юридических последствий субдуральных гигром обусловливают необходимость четкой дифференциации вида каждого субдурального жидкостного скопления, обнаруженного при исследовании трупа.

Основной причиной возникновения субдуральных гигром является травма головы. При этом большинство гигром развивается в остром периоде черепно-мозговой травмы вследствие клапанных или неклапанных разрывов паутинной оболочки или формирования вентрикулярно-субдуральных фистул.

Объектами исследования явились 24 наблюдения смертельных травматических субдуральных гигром у лиц мужского (n = 19) и женского (n = 5) пола, погибших в возрасте 21-82 лет на протяжении 1-51 суток после перенесенной травмы головы. В качестве маркеров принадлежности скоплений ликвора к кластеру травматических субдуральных гигром рассматривался комплекс следующих критериев: а) травма головы перед клинической манифестацией сдавления головного мозга; б) клиническая диагностика субдуральных скоплений ликвора с последующим их удалением путем краниотомии; в) отсутствие катамнестических сведений и морфологических данных о повторном характере черепно-мозговой травмы. Определение относительной частоты травматических гигром производилось на основе анализа выборки из 440 наблюдений сдавления головного мозга при закрытой или открытой непроникающей черепно-мозговой травме.

Всем пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь, включавшая проведение одно - или двусторонних резекционных трепанаций черепа. Во всех наблюдениях осуществлялись судебно-медицинские исследования трупов, анализировались катамнестические сведения и клинические данные. Объем гигром и внутричерепных кровоизлияний измерялся в ходе краниотомии. При двусторонней локализации гигром, а также при их ассоциации с внутричерепными гематомами рассчитывался суммарный объем указанных патологических образований.

Полученные данные подвергались статистической обработке, включавшей сравнительный анализ, определение выборочных и точных биномиальных интервальных оценок частотных признаков и расчет критериев согласия.

Доля травматических субдуральных гигром в структуре причин смертельного сдавления головного мозга при непроникающей черепно-мозговой травме составила 5,7% (95% доверительный интервал: 3,7-8,4%). Все (95% доверительный интервал: 88,3-100,0%) изученные травматические субдуральные гигромы располагались супратенториально на выпуклых поверхностях теменных и височных долей головного мозга. При этом 87,5% (95% доверительный интервал: 67,6-97,3%) травматических субдуральных гигром характеризовались односторонней, а 12,5% (95% доверительный интервал: 2,7-32,4%) - двусторонней локализацией. Выявленная неоднородность частот различных видов локализации являлась статистически значимой и свидетельствовала о типичности одностороннего 2 2 (χ = 13,5; v = 1; р = 0,0002) супратенториального (χ = 24; v = 1;

9,634 10^-7) расположения травматических субдуральных гигром.

В 73% (95% доверительный интервал: 49,8-89,3%) наблюдений травматические субдуральные гигромы явились следствием инерционной, а в остальных случаях (95% доверительный интервал: 10,7-50,2%) - импрессионной травмы. Сдавление в структуре видов воздействия на голову при черепно-мозговой травме с наличием травматических субдуральных гигром по выборочным данным отсутствовало (95% доверительный интервал: 0,0-12,7%). Сравнительный анализ подтвердил гипотезу о большей частоте инерцион-

2

ной травмы головы (χ = 4,545; v = 1; р = 0,033) при наличии субдуральных гигром.

В 23,5% (95% доверительный интервал: 6,8-49,9%) наблюдений к формированию травматических субдуральных гигром привели удары спереди. С такой же частотой образованием гигром сопровождались удары сзади. Удары сбоку привели к возникновению субдуральных гигром в 47,1% (95% доверительный интервал: 23,072,0%), а удары сверху - в 5,9% (95% доверительный интервал: 0,228,7%) случаев. При ударах сбоку в 33% случаев субдуральные гигромы возникали гомолатерально по отношению к месту приложения силы, а в 67% - контралатерально.

объема наблюдений обнаруженное различие относительных частот

2

не было статистически значимым (χ = 0,667; v = 1; р = 0,414).

Во всех наблюдениях травматические субдуральные гигромы сочетались с какими-либо повреждениями эпичерепных тканей, черепа или внутричерепных структур (табл. 25). Отмеченная ассоциация подвергает сомнению вероятность изолированного характера субдуральных гигром при травме головы (95% доверительный интервал: 0-11,7%). Однако в 1 (95% доверительный интервал: 0,121,1%) наблюдении какие-либо повреждения черепа и внутричерепных структур отсутствовали, а субдуральная гигрома сочеталась только с повреждениями мягкого покрова головы. Данное обстоятельство подтверждает возможность образования травматических субдуральных гигром при легкой черепно-мозговой травме.

По отношению к травматическим субдуральным гигромам другие внутричерепные повреждения характеризовались любой локализацией (табл. 26). При этом распределения частот различных локализаций для субдуральных гематом и очаговых повреждений головного мозга значимо не отличались от равновероятных (p > 0,600). Асимметрия частот различных видов локализаций по отношению к гигромам была установлена только для субарахноидальных кровоизлияний (p = 7,712 10^-6). В частности, указанные повреждения по отношению к травматическим субдуральным гигромам преимущественно располагаются либо билатерально (95% доверительный интервал: 59,7-94,8%), либо контралатерально (95% доверительный интервал: 2,9-34,9%). Гомолатеральный характер локализации субарахноидальных кровоизлияний по отношению к субдуральным гигромам, напротив, отмечается гораздо реже (95% доверительный интервал: 0,1-22,8%).

Таблица 25

Характер ассоциаций травматических субдуральных гигром

с другими повреждениями головы

Частота различных локализаций внутричерепных повреждений, ассоциированных с травматическими субдуральными гигромами

Среднее объема односторонних травматических субдуральных гигром равнялось 58,3 мл, медиана - 50 мл, мода - 40 мл, стандартное отклонение - 25,3 мл, минимум - 25 мл, максимум - 100 мл.

В зависимости от сроков клинической манифестации 92% (95% доверительный интервал: 73,0-99,0%) травматических гигром являлись острыми, а 8% (95% доверительный интервал: 1,0-27,0%) - подострыми. Хроническое течение травматических субдуральных гигром отмечено не было (95% доверительный интервал: 0-11,7%).

Таким образом, травматические субдуральные гигромы образуются вследствие инерционной или импрессионной травмы головы при любых направлениях травмирующей силы. Травматические субдуральные гигромы преимущественно характеризуются односторонней супратенториальной конвекситальной локализацией, редко (не более чем в 21% случаев) бывая изолированным внутричерепным проявлением травмы головы. Наиболее часто гигромы ассоциируются с субарахноидальными кровоизлияниями (в 73-99% случаев) и очаговыми повреждениями головного мозга (в 49-87% случаев). Объем травматических субдуральных гигром находится в пределах 25-100 мл, в среднем составляя 50 мл.

Наряду с травматическими существует группа ликвородинамических и гемодинамических субдуральных гигром, возникающих вследствие нарушений фильтрации ликвора или крови при патологических изменениях мозговых оболочек и субдурального пространства. Ликворо - и гемодинамические субдуральные гигромы преимущественно развиваются в отдаленном периоде черепномозговой травмы и не приводят к дислокации головного мозга. В дальнейшем подобные субдуральные гигромы мы будем именовать посттравматическими.

Для изучения особенностей посттравматических субдуральных гигром нами были изучены 30 наблюдений последствий перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы. Посттравматические субдуральные гигромы были выявлены в 2 случаях у мужчин 40 и 59 лет. Критериями включения обнаруженных скоплений ликвора в кластер посттравматических субдуральных гигром являлись: а) травма головы в срок более 1 года до диагностики гигромы; б) наличие морфологических проявлений перенесенной в прошлом черепно-мозговой травмы; в) отсутствие катамнестических сведений и морфологических проявлений повторной травмы головы; г) диагностика гигромы в ходе судебно-медицинского исследования трупа.

Проведенное исследование включало регистрацию следующих показателей: локализация и объем гигромы, ассоциация гигром с другими повреждениями черепа и внутричерепных структур, локализация внутричерепных проявлений травмы головы по отношению к субдуральным гигромам.

Посттравматические гигромы локализовались только супратенториально, в одном наблюдении - на конвекситальной поверхности одного, а во втором - обоих полушарий головного мозга. В обоих наблюдениях были обнаружены такие внутричерепные проявления ранее перенесенной черепно-мозговой травмы, как выполненные фиброзной тканью трепанационные дефекты, резорбированные субдуральные гематомы, организованные субарахноидальные кровоизлияния и ушибы мозга. Комплекс перечисленных повреждений локализовался в проекции каждой посттравматической гигромы, в том числе и в случае их билатерального расположения.

На наш взгляд, указанную особенность взаиморасположения ликвородинамических гигром и других проявлений перенесенной

черепно-мозговой травмы следует считать закономерной. Это обусловлено путями абсорбции ликвора в полости черепа. В соответствии с данными анатомии, единственным путем оттока ликвора на выпуклых поверхностях головного мозга являются грануляции паутинной оболочки [5,69]. Поэтому нарушение абсорбции ликвора в указанных анатомических областях возможно при травме или рубцовых изменениях грануляций паутинной оболочки, возникающих при формировании и организации субдуральных гематом, субарахноидальных кровоизлияний и ушибов мозга соответствующей локализации, а также, возможно, вследствие ревизии субдурального пространства при краниотомии.

Несмотря на то, что с математико-статистической точки зрения нельзя исключить возможность контралатерального формирования посттравматических субдуральных гигром (95% доверительный интервал: 0,0-63,2%), указанные особенности ликвородинамики позволяют утверждать, что образование ликвородинамических и гемодинамических гигром возможно только гомолатерально по отношению к остальным внутричерепным проявлениям перенесенной черепно-мозговой травмы и, прежде всего, резорбированным субдуральным гематомам. Поскольку полость черепа и субдуральное пространство отростками твердой мозговой оболочки разделены на отдельные вместилища, при двусторонней супратенториальной локализации посттравматических гигром комплекс внутричерепных проявлений перенесенной черепно-мозговой травмы должен обнаруживаться по обе стороны от серпа большого мозга. Именно это и было отмечено в изученных нами наблюдениях.

Объем двусторонних супратенториальных посттравматических субдуральных гигром составил 25 мл, односторонней - 50 мл. Отсюда на основании неравенства Чебышева можно заключить, что объем не менее чем 90% посттравматических субдуральных гигром находится в пределах 0-79,0 мл. Типичное значение объема посттравматических субдуральных гигром по выборочным данным равнялось 25 мл.

Наличие следов резорбированных субдуральных гематом во всех 30 наблюдениях перенесенной ранее травмы головы позволило рассчитать относительную частоту развития посттравматических субдуральных гигром в исходе непроникающей черепно-мозговой травмы с наличием субдуральных гематом. Указанная частота равняется 6,7% (95% доверительный интервал: 8,2-22,1%).

4.4.