Дифференциальная диагностика субдуральных гигром при повторной черепно-мозговой травме
Как уже упоминалось, травматические субдуральные гигромы, являющиеся одной из форм черепно-мозговой травмы, следует отличать от субдуральных гигром, возникающих вследствие нарушения абсорбции ликвора в отдаленном периоде черепно-мозговой травмы и относящихся к ее последствиям [29].
Посмертная диагностика перечисленных субдуральных скоплений ликвора при однократной черепно-мозговой травме обычно не вызывает затруднений. Однако этого нельзя сказать о субдуральных гигромах при повторной травме головы, поскольку гигромы не инкапсулируются с течением времени, вследствие чего нельзя судить об их давности и, соответственно, о принадлежности к последствиям первичной или проявлениям повторной черепно-мозговой травмы. Расположение субдуральных скоплений ликвора или транссудата в проекции резорбированной субдуральной гематомы также не позволяет однозначно судить о генезе гигромы, поскольку возможно случайное совпадение локализаций травматической гигромы и посттравматических изменений мозговых оболочек. Данное обстоятельство значительно затрудняет медико-экспертную оценку субдуральных гигром при повторной черепно-мозговой травме.В этой связи на основании анализа собственных наблюдений нами была предпринята попытка определения объективных дифференциально-диагностических критериев генеза субдуральных гигром при повторной черепно-мозговой травме.
Ранее было показано, что образование посттравматических субдуральных гигром возможно только гомолатерально по отношению к другим внутричерепным проявлениям перенесенной черепно-мозговой травмы и, в частности, к резорбированным субдуральным гематомам. Иными словами, характер локализации внутричерепных проявлений первичной черепно-мозговой травмы по отношению к субдуральным гигромам является важным дифференциально-диагностическим критерием генеза последних при повторной травме головы. В частности, контралатеральное взаиморасположение субдуральных гигром и внутричерепных проявлений первичной черепно-мозговой травмы позволяет надежно классифицировать ликворные образования как проявление повторной травмы головы (травматические субдуральные гигромы).
При гомолатеральном расположении субдуральных гигром по отношению к внутричерепным проявлениям первичной травмы головы следует обращать внимание на наличие ассоциации гигромы с проявлениями повторной черепно-мозговой травмы. Так, отсутствие ассоциации первых с другими повреждениями черепа и внутричерепных структур при повторной травме головы позволяет идентифицировать субдуральные скопления ликвора как последствие первичной черепно-мозговой травмы (посттравматические субдуральные гигромы). Вместе с тем, гомолатеральный характер взаиморасположения проявлений первичной травмы головы и субдуральных гигром при наличии морфологического субстрата повторной черепно-мозговой травмы не позволяет осуществить идентификацию гигром, вследствие чего необходим поиск дополнительных дифференциально-диагностических критериев, в том числе и вероятностного характера. В качестве подобного критерия может быть рассмотрен объем субдуральных гигром.
Распределение объемов односторонних супратенториальных посттравматических субдуральных гигром было сдвинуто влево по оси абсцисс относительно центра распределения объемов аналогичных травматических гигром (рис. 9) и характеризовалось меньшими выборочными значениями медианы (δ = 25 мл) и верхнего экстремума (δ = 50 мл). Указанные различия являлись статистически значимыми (U = 4,0; p = 0,012). Изложенное доказало, что типичный объем субдуральных скоплений ликвора, являющихся проявлением травмы головы, больше такового, образующегося вследствие нарушений абсорбции ликвора в отдаленном периоде перенесенной черепно-мозговой травмы. Следовательно, показатель объема субдуральных скоплений ликвора может быть использован в качестве дифференциально-диагностического критерия травматических и посттравматических субдуральных гигром при повторной черепно-мозговой травме.
С указанной целью изучению подверглись распределения частот значений объемов субдуральных гигром различного генеза (табл. 27). При этом, исходя из абсолютного количества значений, попавших в различные числовые промежутки, были определены относительные частоты травматических и посттравматических субдуральных гигром, которые являлись тождественными их априорным вероятностям.
С учетом последних, по формуле Байеса были вычислены соответствующие апостериорные вероятности.
Рис. 9. Распределения объемов травматических и посттравматических субдуральных гигром. По оси абсцисс - объем гигромы, мл; по оси ординат - количество наблюдений. Сплошной и пунктирной линиями показаны аппроксимирующие выборочные данные логнормальные теоретико-вероятностные распределения.
С целью перехода от дискретных распределений к непрерывным полученные апостериорные вероятности субдуральных гигром различного генеза были аппроксимированы lowess-методом [11,42] с построением соответствующей номограммы (рис. 10).
Таблица 27
Распределения объемов субдуральных скоплений ликвора
| Объем, мл | < 25 | 26-50 | 51-75 | 76-100 | |
| Посттрав матические гигромы | Абсолютное число | 2 | 1 | 0 | 0 |
| Априорная вероятность | 0,667 | 0,333 | 0 | 0 | |
| Апостериорная вероятность | 0,947 | 0,375 | 0 | 0 | |
| Травмати ческие гигромы | Абсолютное число | 1 | 15 | 2 | 9 |
| Априорная вероятность | 0,037 | 0,556 | 0,074 | 0,333 | |
| Апостериорная вероятность | 0,053 | 0,625 | 1 | 1 | |
Рис.
10. Номограмма определения вероятностей принадлежности дифференцируемых субдуральных гигром к кластеру травматических по их объему. По оси абсцисс - объем гигромы, мл; по оси ординат - вероятность принадлежности к кластеру травматических гигром. Вероятность принадлежности гигромы к кластеру посттравматических вычисляется путем вычитания из единицы вероятности принадлежности к кластеру травматических гигром. На рисунке показаны точечные оценки вероятностей и аппроксимирующая их lowess-кривая.Совокупность полученных данных позволила нам предложить алгоритм идентификации кластеров субдуральных гигром при повторной черепно-мозговой травме. Алгоритм включает регистрацию 3-х критериев: взаиморасположение субдуральной гигромы и внутричерепных проявлений первичной и повторной черепно-мозговой травмы, ассоциация гигромы с внутричерепными проявлениями повторной травмы головы и объем ликвора (рис. 11). Завершение диагностического поиска на первых двух этапах алгоритма обеспечивает 100% точность классификации, на последнем этапе - не менее 80%. С помощью разработанных номограмм определение генеза субдурального скопления ликвора при повторной черепно-мозговой травме возможно даже в случае отказа от классификации. В этой ситуации, однако, точность диагностики в зависимости от объема ликворного образования будет находиться в пределах 51-80%.
Рис. 11. Алгоритм дифференциальной диагностики генеза субдуральных гигром при повторной черепно-мозговой травме. ВЧП - внутричерепные проявления; ЧМТ - черепно-мозговая травма; ТСГ - травматическая субдуральная гигрома; ПСГ - посттравматическая субдуральная гигрома.
В заключение необходимо отметить, что в клинической литературе для обозначения субдуральных скоплений серозной жидкости или ликвора независимо от их генеза параллельно с понятием «субдуральная гигрома» широко употребляется также термин «субдуральная гидрома». Учитывая гетерогенность генеза, прогноза и характера медико-экспертной оценки субдуральных гигром, на наш взгляд, целесообразно терминологическое разделение собственно травматических и ликворо - и гемодинамических гигром. В специальной литературе собственно травматические субдуральные ликворные образования уже предложено именовать термином «субдуральные гидромы», отличая их от последствий черепно-мозговой травмы, именуемых термином «субдуральные гигромы» [44].