Рецидивные субдуральные гематомы

Нерадикальность нейрохирургического вмешательства не является единственной причиной наличия послеоперационных скоплений крови в субдуральном пространстве. Не менее важный механизм образования последних связан с повторными субдуральными кровотечениями.

В связи с указанной мультикаузальностью необходимым условием адекватной медико-экспертной оценки послеоперационных субдуральных кровоизлияний является дифференциация их принадлежности к кластерам остаточных или повторных гематом.

В отличие от остаточных гематом, характеризующихся сохранением дооперационных симптомов сдавления головного мозга, основным клиническим критерием повторных субдуральных кровоизлияний является первоначальное послеоперационное исчезновение или уменьшение симптомов компрессии мозга и последующее повторное ухудшение состояния пострадавшего, проявляющееся соответствующей сменой фаз клинического течения [62]. Однако стабильность или послеоперационное ухудшение клинической симптоматики сдавления мозга при субдуральных гематомах часто бывают вызваны наличием сопутствующей внутричерепной травматической патологии или развитием других осложнений черепно-мозговой травмы [29]. Поэтому точность клинической дифференциальной диагностики исходов оперативного лечения субдуральных гематом довольно низка [45].

1 ’ *_/ »_/ 1 1 *_/

Большей точностью прижизненной дифференциальной диагностики нерадикальных исходов оперативного лечения субдуральных гематом отличается компьютерная томография. Так, согласно собственным данным, во всех наблюдениях, в которых проводился послеоперационный динамический контроль состояния внутричерепных структур на основе компьютерной томографии, не было зафиксировано ни одного ложноположительного или ложноотрицательного диагностического результата, а минимальный объем визуализированных послеоперационных субдуральных гематом составил 10 мл [45].

При исследовании трупа характер послеоперационного субдурального скопления крови чаще всего может быть легко решен в рамках предложенной нами аксиоматической системы установления источников субдуральных гематом (см. рис. 3). В терминах естественного языка выводимое из данной системы формальное правило формулируется следующим образом: при локализации вне трепанационного окна и зоны интраоперационной ревизии субдурального пространства послеоперационная гематома расценивается как остаточная, в противном случае - как рецидив; при этом предполагается отсутствие несоответствий давности дифференцируемой гематомы срокам оперативного вмешательства.

Приведем практические примеры использования указанной дедуктивной процедуры.

Пример 1. После оперативного удаления односторонней неинкапсулированной супратенториальной субдуральной гематомы, источником которой по данным оперативного вмешательства являлось очаговое размозжение конвекситальной поверхности теменной доли, при судебно-медицинском исследовании трупа потерпевшего на базальной поверхности этой же доли обнаружена субдуральная гематома схожей давности. Кроме следов оперативного вмешательства каких-либо других повреждений оболочек и вещества головного мозга или их патологических образований не установлено. Трепанационное окно расположено в теменной области.

Вывод: обнаруженная при судебно-медицинском исследовании субдуральная гематома является остаточной, источник ее - повреждения церебральных артерий или сосудов субарахноидального пространства зоны ушиба головного мозга.

Пример 2. После оперативного удаления односторонней неинкапсулированной супратенториальной субдуральной гематомы, источником которой по данным оперативного вмешательства являлось очаговое размозжение конвекситальной поверхности теменной доли, при судебно-медицинском исследовании трупа потерпевшего, погибшего через 5 ч после операции, обнаружена неинкапсулированная субдуральная гематома схожей локализации. Кроме следов оперативного вмешательства каких-либо других повреждений оболочек и вещества головного мозга или их патологических образований не установлено.

Вывод: обнаруженная при судебно-медицинском исследовании субдуральная гематома является рецидивной, источник ее - повреждения церебральных артерий или сосудов субарахноидального пространства зоны ушиба головного мозга и/или сосуды тканей головы, поврежденные в ходе оперативного вмешательства.

Пример 3. После оперативного удаления односторонней хронической конвекситальной субдуральной гематомы при судебномедицинском исследовании трупа потерпевшего в зоне оперативной ревизии субдурального пространства обнаружены фрагменты капсулы гематомы и расположенное под ними скопление жидкой крови. Кроме следов оперативного вмешательства каких-либо других повреждений черепа и дуральной оболочки, а также повреждений лептоменинкса и головного мозга или их патологических образований не установлено. Трепанационное окно расположено в теменной области.

Вывод: обнаруженная при судебно-медицинском исследовании субдуральная гематома является рецидивной, источник ее - сосуды капсулы имевшейся хронической субдуральной гематомы.

Следует отметить, что на практике часто трудно определить границы зоны интраоперационной ревизии субдурального пространства. Вследствие этого относительно части послеоперационных гематом, локализованных вне трепанационного окна, невозможно решить, расположены ли они в зоне интраоперационной ревизии или нет. В этой связи охарактеризованное в разделе 5.1 собственное исследование, наряду с другими также преследовало целью определение дополнительных критериев идентификации генеза послеоперационных субдуральных скоплений крови. В качестве возможных диагностических критериев рассматривались априорные частоты и объем различных видов послеоперационных субдуральных гематом.

После проведения 197 краниотомий с удалением неинкапсулированных субдуральных гематом остаточные кровоизлияния были зафиксированы в 33,5%, а рецидивы - в 35,0% случаев. Послеоперационные скопления крови в субдуральном пространстве не были обнаружены лишь в 31,5% наблюдений.

использования априорных частот указанных патологических состояний в качестве критерия их дифференциальной диагностики.

На следующем этапе были исследованы типы распределений объемов остаточных и рецидивных субдуральных гематом (см. табл. 28). Проведенный анализ показал, что совокупность значений объема остаточных гематом наиболее адекватно аппроксимируется логнормальным распределением (χ² = 6,682; v = 6; p = 0,334) с параметрами μ = 2,720 и σ = 0,662. Выборочная совокупность значений объема рецидивных субдуральных гематом наиболее точно могла быть аппроксимирована гамма-распределением (χ² = 11,275; v = 8; p = 0,187) с параметрами α = 3,613 и β = 18,849 (рис. 12).

Пусть f (x) - плотность распределения вероятностей объема остаточных, а φ(x) - объема рецидивных субдуральных гематом с эмпирически найденными параметрами. Тогда для любого значения χ объема можно определить априорные вероятности его принадлежности к кластерам остаточных или рецидивных гематом:

где p(x) - априорная вероятность принадлежности послеоперационной гематомы объемом χ мл к кластеру остаточных, а q( x) - аналогичная вероятность принадлежности к кластеру рецидивных кровоизлияний, f (z) и φ(z) - плотности логнормального и гамма- распределений с эмпирически найденными параметрами, в которых обозначение χ заменено на символ z во избежание коллизии переменных, ε - любая, наперед заданная окрестность точки χ.

Отсюда для любых значений объемов послеоперационных субдуральных скоплений крови по формуле Байеса можно вычислить соответствующие апостериорные вероятности принадлежности к кластерам остаточных или рецидивных гематом:

где P( х)и Q( x) - апостериорные вероятности принадлежности послеоперационной субдуральной гематомы объемом x мл к кластерам остаточных или рецидивных кровоизлияний.

Полученные результаты идентификации вида послеоперационных субдуральных гематом целесообразно представить в формате номограммы, область значений которой включает континуум возможных значений объема скоплений крови (рис. 13).

Изложенные данные формально применимы лишь к исходам оперативного лечения неинкапсулированных субдуральных гематом. Как уже упоминалось, в отличие от неинкапсулированных субдуральных гематом современная хирургия их инкапсулированных аналогов характеризуется отсутствием стремления к радикальному удалению последних. Существующие варианты малоинвазивной хирургии подострых и хронических субдуральных кровоизлияний ограничиваются лишь опорожнением жидких внекапсулярных компонентов гематомы [81,89,92,95,96].

В этой связи при исследовании трупа с наличием инкапсулированной субдуральной гематомы, подвергавшейся оперативному лечению, медико-экспертной оценке подлежат лишь случаи послеоперационного обнаружения ее внекапсулярного компонента. Тогда послеоперационные субдуральные скопления жидкой крови расцениваются как остаточные при их обнаружении вместе с капсулой гематомы вне трепанационного окна и зоны интраоперационной ревизии субдурального пространства. При обнаружении скоплений жидкой крови и свертков вместе с капсулой за пределами зоны ревизии субдурального пространства гематомы классифицируются как рецидивные. На иной генез гематомы указывает ее внекапсулярная локализация.

Небольшой объем собственных наблюдений не позволил охарактеризовать типы распределений объемов внекапсулярных компонентов послеоперационных субдуральных гематом различного генеза. Тем не менее, использование неравенства Чебышева показало, что не менее чем в 75% наблюдений объем внекапсулярных компонентов остаточных инкапсулированных гематом не превысит 77 мл, а рецидивных гематом - 214 мл. Подобное соотношение объемов разновидностей послеоперационных инкапсулированных гематом соответствует таковому их неинкапсулированных аналогов и в спорных случаях делает возможным применение в диагностических целях соответствующей номограммы (см. рис. 13).

Рис. 12. Эмпирические распределения объемов остаточных и рецидивных субдуральных гематом и их теоретические аппроксимации. По оси абсцисс - объем гематомы, мл; по оси ординат - количество наблюдений.

Рис. 13. Номограмма определения вероятностей принадлежности послеоперационных субдуральных скоплений крови к кластерам остаточных или повторных гематом. По оси абсцисс - объем послеоперационного скопления крови в субдуральном пространстве, мл; по оси ординат - вероятность принадлежности к кластеру остаточных гематом. Вероятность принадлежности к кластеру рецидивов вычисляется путем вычитания из единицы вероятности принадлежности к кластеру остаточных гематом.

5.3.