Построение патологоанатомического диагноза при травматических субдуральных гематомах

Построение патологоанатомического диагноза при травматических субдуральных гематомах производится в рамках принятых в России классификаций черепно-мозговой травмы и травматической болезни [10,22,29].

I. Т ип черепно-мозговой травмы.

1. Изолированная (при отсутствии внечерепных повреждений).

2. Сочетанная (при ассоциации с внечерепными механическими повреждениями).

3. Комбинированная (при ассоциации с повреждениями, вызванными воздействием немеханических факторов).

II. Характер черепно-мозговой травмы.

1. Закрытая (при отсутствии критериев открытой травмы).

2. Открытая (повреждения головы, при которых имеются раны эпичерепных тканей с повреждением апоневроза или переломы основания черепа, сопровождающиеся кровотечением или ликвореей из носа или уха).

2.1. Непроникающая (при целости дуральной оболочки).

2.2. Проникающая (при нарушении целости твердой мозговой оболочки).

III. Клинические формы черепно-мозговой травмы.

1. Сотрясение головного мозга.

2. Ушиб головного мозга.

2.1. Ушиб головного мозга легкой степени.

2.2. Ушиб головного мозга средней степени.

2.3. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

3. Диффузное аксональное повреждение.

4. Сдавление головного мозга.

4.1. Вдавленный перелом черепа.

4.2. Внутричерепная гематома.

4.2.1. Эпидуральная гематома.

4.2.2. Субдуральная гематома.

4.2.3. Внутримозговая гематома.

4.3. Субдуральная гигрома.

4.4. Пневмоцефалия.

IV. Тяжесть черепно-мозговой травмы.

1. Легкая.

1.1. Сотрясение головного мозга.

1.2. Ушиб головного мозга легкой степени.

2. Средней тяжести.

2.1. Ушиб головного мозга средней степени.

2.2. Подострое сдавление головного мозга.

2.3. Хроническое сдавление головного мозга.

3. Тяжелая.

3.1. Ушиб головного мозга тяжелой степени.

3.2. Диффузное аксональное повреждение.

3.3. Острое сдавление головного мозга.

V. Периоды черепно-мозговой травмы.

1. Острый (промежуток времени от момента травмы головы с внезапным расстройством очаговых, общемозговых и общеорганизменных функций до их стабилизации на том или ином уровне или смерти пострадавшего).

2. Подострый (промежуток времени от момента стабилизации нарушенных травмой общеорганизменных, общемозговых и очаговых функций до их полного или частичного восстановления или устойчивой компенсации).

3. Отдаленный (период клинического выздоровления или максимально достижимой реабилитации нарушенных функций, либо возникновения и/или прогрессирования обусловленных перенесенной черепно-мозговой травмой новых патологических состояний).

VI. Механизм черепно-мозговой травмы.

1. Импрессионная.

2. Инерционная.

3. Сдавление головы.

VII. Кратность черепно-мозговой травмы.

1. Первичная.

2. Повторная.

VIII. Исход черепно-мозговой травмы.

1. Хорошее восстановление.

2. Умеренная инвалидизация.

3. Грубая инвалидизация.

4. Вегетативное состояние.

5. Смерть.

IX. Последствия черепно-мозговой травмы.

1. Тканевые.

1.1. Посттравматическая атрофия мозга.

1.1.1. Локальная.

1.1.2. Диффузная.

1.2. Посттравматический пахименингит.

1.3. Посттравматический арахноидит.

1.4. Оболочечно-мозговые рубцы.

1.4.1. Без инородных тел.

1.4.2. С наличием инородных тел.

1.5. Поражения черепных нервов.

1.6. Дефекты черепа.

1.7. Посттравматическая деформация черепа.

1.8. Сочетанные.

2. Ликвородинамические.

2.1. Гидроцефалия.

2.1.1. Активная.

2.1.2. Пассивная.

2.2. Порэнцефалия.

2.3. Менингоэнцефалоцеле.

2.4. Хронические субдуральные гигромы.

2.5. Ликворные кисты.

2.6. Ликворея.

2.6.1. Без пневмоцефалии.

2.6.2. С наличием пневмоцефалии.

2.7. Сочетанные.

3. Сосудистые.

3.1. Ишемические поражения.

3.2. Хронические субдуральные гематомы.

3.3. Аневризмы.

3.3.1.

3.3.2. Ложные (при разрушении всех оболочек артерии).

3.4. Артерио-синусные соустья.

3.4.1. Каротидно-кавернозное.

3.4.2. Другие.

3.5. Тромбоз синусов.

3.6. Сочетанные.

X. Осложнения черепно-мозговой травмы.

1. Гнойно-воспалительные.

2. Нейротрофические.

3. Иммунные.

4. Ятрогенные.

5. Другие.

В отношении перечисленных рубрик черепно-мозговой травмы следует пояснить, что не все из них обязательно следует отмечать при составлении патологоанатомического диагноза. Это объясняется тем, что часть классификационных признаков имеет сугубо клинический характер. Например, таковыми являются тяжесть и исход черепно-мозговой травмы, тяжесть ушиба мозга. Кроме того, многие критерии, отражая ту или иную особенность черепно-мозговой травмы, дублируют друг друга или другие рубрики диагноза. Так, развернутое описание последствий и осложнений черепномозговой травмы дает полное представление о периоде ее клинического течения, указание тех же последствий или характера ассоциированных с травмой головы повреждений других областей тела в полной мере позволяет судить о кратности и типе черепномозговой травмы. Определение механизма черепно-мозговой травмы вообще является самостоятельной проблемой, присущей исключительно судебно-медицинскому экспертному поиску.

Также необходимо подчеркнуть, что существующая классификация черепно-мозговой травмы не выделяет субарахноидальное кровоизлияние в качестве самостоятельной клинической формы. Между тем, без подобного выделения в диагнозе невозможно полноценное раскрытие всех анатомических компонентов черепномозговой травмы. Именно поэтому субарахноидальное кровоизлияние всегда имело отдельный код в международных статистических классификациях болезней и травм.

В этой связи раздел патологоанатомического диагноза, содержащий описание черепно-мозговой травмы, в том числе и травматических субдуральных гематом, должен состоять из двух частей (см. примеры 1-10 приложения).

Раскрытие компонентов черепно-мозговой травмы подразумевает указание ее конкретных клинических форм, описание которых должно производиться в систематизированном виде и в соответствии с принятыми частными классификациями. Наряду с выделенными действующей классификацией черепно-мозговой травмы ее клиническими формами в данной части диагноза допустимо также указание субарахноидальных кровоизлияний.

Систематизация клинико-анатомических субстратов черепномозговой травмы может быть осуществлена несколькими способами. В клиническом диагнозе травматические субстраты принято располагать иерархически в соответствии с их важностью в аспекте течения, лечебной тактики и исхода [29]. В патологоанатомическом диагнозе целесообразно систематизировать выявленные повреждения головы по их локализации, последовательно указывая повреждения эпичерепных тканей, черепа, оболочек и вещества головного мозга (см. примеры 1-10 приложения). При этом необходимо отмечать характер, механизм и локализацию каждого повреждения (например, ссадина лобной области, ушибленная рана затылочной области с повреждением апоневротического шлема, линейный перелом чешуи височной кости и т.д.).

При описании очаговых поражений в диагнозе следует указывать их сторонность, долевую локализацию, отношение к поверхностям полушарий, глубинным структурам мозга и отросткам твердой мозговой оболочки, морфометрические параметры, зарегистрированные при клиническом обследовании или лечении пострадавшего, а также в ходе секционного исследования его трупа. Например, при описании субдуральных гематом необходимо отмечать их отношение к отросткам твердой мозговой оболочки, поверхностям и долям полушарий большого мозга и мозжечка, их объем (подробнее см.

Описание последствий травматических субдуральных гематом, как и черепно-мозговой травмы в целом, в анализируемом разделе патологоанатомического диагноза также содержит две части: общую нозологическую характеристику и описание всех анатомических компонентов (см. примеры 13,14 приложения). При этом в нозологическую характеристику целесообразно включать указание периода травмы. При наличии нескольких последствий перенесенной травмы, их следует располагать в каком-либо порядке (по тяжести или послойной анатомической локализации).

Необходимо отметить относительность существующих принципов дискриминации последствий черепно-мозговой травмы и ее осложнений ввиду логической эквивалентности указанных состояний. Поэтому в зависимости от причины госпитализации и задач конкретного аутопсийного исследования отдельные патологические состояния могут быть расценены или как последствия, или как осложнения черепно-мозговой травмы.

Например, если в диагнозе подчеркивается хронологическая последовательность возникновения и последующей эволюции травматического субстрата, то традиционно рассматриваемые в качестве последствий черепно-мозговой травмы патологические состояния, могут быть расценены как осложнения последней. Чаще всего в качестве осложнений расцениваются сосудистые последствия черепно-мозговой травмы (инфаркты мозга, тромбозы синусов, артерио-синусные соустья) (см. примеры 7,14 приложения).

Если же осложнения черепно-мозговой травмы рассматриваются в диагнозе в качестве «второй болезни», то и расцениваются они как последствия (проявления определенного периода) травмы головы (см. пример 13 приложения). Кроме того, все имевшиеся проявления и осложнения черепно-мозговой травмы расцениваются как ее последствия, если они в патологоанатомическом диагнозе занимают рубрику фонового или сопутствующего заболеваний (состояний) (см. примеры 13,14 приложения).

На черепно-мозговую травму распространяются все основные закономерности построения диагноза, среди которых ведущим является принцип каузальных отношений.

Как правило, в остром периоде черепно-мозговой травмы наиболее частыми осложнениями травматических субдуральных гематом являются отек и дислокация головного мозга, вторичные церебральные кровоизлияния и инфаркты, пневмонии. Если субдуральные гематомы представляют собой один из компонентов открытой или проникающей черепно-мозговой травмы или объект нейрохирургического вмешательства, то перечисленные виды осложнений пополняются также воспалительной патологией головного мозга и его оболочек.

тл ______________________ ___________________________________ ________________________________________ w ___ w

В подостром периоде черепно-мозговой травмы на первый план выступают нейротрофические и внечерепные воспалительные осложнения (кахексия, пролежни, пневмонии, флегмоны).

В отношении травматических субдуральных гематом, как и кровоизлияний любой другой локализации, следует подчеркнуть, что в общем случае они всегда являются лишь следствием повреждения какой-либо васкуляризированной анатомической структуры (подробнее см. раздел 1.4). В связи с этим в принципе субдуральные гематомы наряду с любыми иными кровоизлияниями должны расцениваться как осложнения определенных повреждений, а не их субстраты. Однако действующие классификации черепно-мозговой травмы, в том числе имеющие нормативно-регламентирующий статус, допускают оценку субдуральных гематом в качестве субстрата черепно-мозговой травмы.

По нашему мнению, подобный подход правомочен только при невозможности непосредственной идентификации повреждения - источника гематомы. Такая ситуация, как правило, имеет место в случаях, когда источником субдуральной гематомы являются повреждения исключительно поверхностных мозговых вен или вен мозжечка (см. примеры 1-3,7,8 приложения). При наличии же повреждений-источников субдуральной гематомы, в особенности являющихся самостоятельными клиническими формами черепномозговой травмы, гематомы, на наш взгляд, должны расцениваться как осложнения последних (см. примеры 4-9,12,13 приложения).

тл w w

В качестве осложнений черепно-мозговой травмы расцениваются все оперативные вмешательства, технически правильно выполненные по поводу имевшихся субдуральных гематом, с указанием в диагнозе их названий и дат (см. примеры 6,7,9 приложения), а также рецидивы данных кровоизлияний.

Изложенные принципы составления патологоанатомического диагноза распространяются также и на другие клинические формы сдавления головного мозга (субдуральные гигромы, эпидуральные и внутримозговые гематомы) (см. примеры 10,14 приложения).

По аналогии с травматическими кровоизлияниями нетравматические субдуральные гематомы всегда являются лишь следствием повреждения какого-либо патологического образования или патологически измененной васкуляризированной анатомической структуры. Поэтому смертельные нетравматические субдуральные гематомы в патологоанатомическом диагнозе в принципе должны расцениваться как осложнения соответствующих заболеваний или патологических состояний, каждая из которых должна иметь статус нозологической формы (см. примеры 12,13 приложения).

Оценка смертельной нетравматической субдуральной гематомы в качестве основного заболевания может иметь место при невозможности идентификации причины субдурального кровоизлияния и/или источника гематомы. Такая ситуация, как правило, наблюдается при хронических субдуральных гематомах, источниками которых являются поверхностные мозговые вены или вены мозжечка (см. примеры 11,14 приложения). Кроме того, субдуральные гематомы, прежде всего хронические, могут быть отнесены в рубрику основного заболевания, если патологоанатомический диагноз строится по принципу формулирования «второй болезни» или комбинации основного и фонового заболеваний. При этом во всех случаях патологическое состояние - предполагаемая причина субдурального кровоизлияния в патологоанатомическом диагнозе должно занимать рубрику фонового заболевания.

В соответствии с общими принципами составления диагноза нозологические формы, являющиеся причинами субдуральных кровоизлияний, необходимо указывать в терминах, допустимых действующими отечественными классификациями и Международ-

»_/ »_/ 1 »_/ f~ »_/ f~

ной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем. Описание собственно нетравматических субдуральных гематом в патологоанатомическом диагнозе не отличается от такового их травматических аналогов.

Все оперативные вмешательства, технически правильно выполненные по поводу нетравматических субдуральных гематом, а также осложнения указанных процедур расцениваются как осложнения данных кровоизлияний (см. пример 11 приложения).

На современном этапе летальный исход при субдуральных гематомах все чаще наступает в стационаре уже после проведения одного или нескольких нейрохирургических вмешательств и реанимации. В этой связи объектами анализа судебно-медицинских экспертов и патологоанатомов становятся не только сами субстраты травмы головы или заболевания, приведшие к формированию субдуральной гематомы, но и повреждения, причиненные в ходе проведения лечебных или диагностических процедур, а также их осложнения. Поэтому отдельную важную задачу исследований причин смерти при субдуральных гематомах в условиях оказания медицинской помощи представляет выяснение роли ятрогенных осложнений в танатогенезе.

В соответствии с требованиями Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, любой патологический процесс, возникший в результате любого медицинского мероприятия, является ятрогенией. При этом под термином «медицинское мероприятие» подразумеваются хирургические вмешательства, медикаментозная терапия, диагностические процедуры, вакцинация, осложнения, связанные с анестезией, протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами и т.д.

Сложившиеся к настоящему времени подходы к определению роли ятрогений в танатогенезе регламентируют выставлять смертельное ятрогенное осложнение в качестве основного заболевания (состояния) при обнаружении дефектов в оказании медицинской помощи, а также в результате ее оказания по поводу ошибочного диагноза или с косметической целью [19,37]. Ятрогении регистрируются в качестве осложнения заболевания (травмы), если выполненные по их поводу лечебные мероприятия являются безошибочными и обоснованными. Ряд смертельных ятрогений всегда выносится в рубрику основного заболевания. Таковыми являются осложнения диагностических мероприятий, вакцинации, дисбактериоз и суперинфекции, анафилактический шок и другие смертельные аллергические реакции, смерть от наркоза и т.д. [19]. Следует отметить, что в зависимости от своей роли в танатогенезе подобные ятрогении в патологоанатомическом диагнозе могут занимать рубри-

ку не только основного, но и фонового, а также сопутствующего заболеваний.

Применительно к субдуральным кровоизлияниям изложенные принципы формулирования патологоанатомического диагноза можно интерпретировать следующим образом.

Все оперативные вмешательства, технически правильно выполненные по поводу имевшейся субдуральной гематомы, а также их последствия расцениваются в качестве ее осложнений (см. примеры 6,7,9,11 приложения).

Диагностические трепанации и трефинации черепа, не сыгравшие значимой роли в танатогенезе, расцениваются как сопутствующие состояния (см. пример 6 приложения). Допускается также указание этих и других подобных состояний в отдельной рубрике патологоанатомического диагноза.

Осложнения медицинских процедур, выполненных не по показаниям или с техническими дефектами, всегда занимают отдельное место в структуре патологоанатомического диагноза. Практика показывает, что подобные ятрогенные осложнения при диагностике и лечении субдуральных гематом наиболее часто возникают при выполнении таких операций, как интубация трахеи и пункционная катетеризация подключичных вен. В зависимости от своей роли в та- натогенезе данные ятрогенные осложнения могут быть расценены как основное (см. пример 15 приложения), фоновое или сопутствующее (см. пример 16 приложения) заболевания.