КЛАССИФИКАЦИЯ КЕРАТОПЛАСТИК И ВЫБОР НАИБОЛЕЕ АДЕКВАТНОЙ ИЗ НИХ.

B литературе наряду с кератопластикой встречается также и другой термин - трансплантация (пересадка) роговицы. Большинство авторов вкладывают в эти понятия одинаковый смысл, хотя это не совсем так.

Таким образом получается, что при кератопластике хотя и используется трансплантат, однако не обязательно роговичный. Сам же роговичный трансплантат может использоваться также для роговичной, склеральной, коньюнктивальной и других видов пластик. Иными словами, когда мы употребляем термин трансплантацияро- говицы то имеем ввиду, что пересаживаем роговицу, термином же кератопластика уточняем, что пересаживаем в (на) роговицу (куда).

При дальнейшем изложении материала мы будем говорить о пересадке роговицы в (на) роговицу.

B основе деления кератопластик по видам лежат: 1) площадь иссекаемого участка роговицы реципиента и используемого роговичного трансплантата; 2) глубина вмешательства на роговице реципиента и толщина пересаживаемого трансплантата; 3) цель операции.

O размерах иссекаемого участка роговицы реципиента и пересаживаемого донорского роговичного трансплантата в подавляющем большинстве случаев судят по диаметрам используемых в процессе операции трепанов. Так, при нормальном размере роговицы ( вертикальный - 11 мм, горизонтальный - 12 мм) больного, различают кератопластики частичные (до 6 мм в диаметре, как правило 4-6 мм), почти тотальные (6,5-9 мм), когда остается на периферии собственная роговица больного, и тотальные (9,5-12 мм).

Значительно реже, в зависимости от формы, величины и локализации патологического участка на роговице больного, офтальмохирург обходится без привычных трепанов, выкраивая другие гео-

метрические фигуры (правильные и неправильные) на роговице больного. Однако и в этом случае, в зависимости от площади оставшейся собственной роговицы реципиента, можно говорить о частичной, субтотальной и тотальной кератопластике.

Кератопластики делятся не только по площади, но и по глубине, различая послойные, сквозные и их комбинацию - послойносквозные (рис.1.1).

Рис. 1.1. Схематическое изображение различных видов кератопластики (справа), применяемых в зависимости от локализации патологических изменений в роговице (слева):

а. передняя послойная кератопластика; б. интерламеллярная кератопластика; в. задняя послойная кератопластика; г. сквозная кератопластика; д. послойно-сквозная кератопластика в модификации "передний гриб"; e. Послойно-сквозная кератопластика в модификации "задний гриб".

а). Послойными называются такие пластики роговицы, при которых трансплантатом замещается (либо восстанавливается) лишь часть ее слоев. B зависимости от глубины вмешательства и, следовательно, локализации замещаемых роговичных слоев, послойные кератопластики подразделяются на передние (ППК), интерламеллярные (ИЛК) и задние послойные кератопластики (ЗПК). При ППК (pnc.1.1.a) замещаются (либо восстанавливаются) лишь передние слои роговицы, а задние (часть стромы, задняя пограничная мембрана, эндотелий) остаются нетронутыми; при ЗПК (рис.1.1.в) - наоборот, замещаются только задние слои; при ИЛК (рис.1.1.б) -

часть стромы.

B большинстве случаев для ППК выбирают трансплантаты диаметром 6-10 мм, для ИЛК- 5-7 мм и для ЗПК - 4-8 мм.

Однако, в зависимости от места положения роговичного трансплантата на поверхности глаза больного пересадки (но не кератопластики) делят на корнеальные (центральные и периферические, корнео-экстракдрнеальные (роговично-склеральные) и склеральные.

Среди послойных кератопластик, применяемых с реконструктивной целью, выделяют накладные кератопластики (эпикератопластики), при которых послойный роговичный трансплантат распо-

лагается на деэпителизированной поверхности роговицы без созда ния ложа в пределах оптической зоны.

Рис 1.1

б) Сквозными называются кератопластики, при которых трансплантатом замещается вся толща роговицы реципиента (pnc.1.1.r).

B зависимости от размера используемого трансплантата сквозные кератопластики, также как и послойные, делятся на частичные, почти тотальные и тотальные.

Естественен вопрос о целесообразности такого деления кета- ропластик. Многократно было показано (15, 17, 22, 31,32, 33, 36, 40, 411 51,75, 86), что субтотальная кератопластика в большем проценте случаев ведет к положительному оптическому результату. Идеальным размером для оптической сквозной кератопластики является 7,5 мм центрированный трансплантат (76).

При частичной сквозной кератопластике чаще развивается неправильный астигматизм, существенно понижающий остроту зрения даже при идеально прозрачном приживлении трансплантата, а сохраняющаяся вокруг трансплантата большая зона собственной роговицы (зачастую генетически измененная) может способствовать в отдаленном периоде рецидиву заболевания и делать невозможным ношение корригирующей контактной линзы. Большие размеры трансплантатов при тотальной сквозной кератопластике ведут к повышению риска развития аллерго-иммунологических реакций, передним, иногда даже круговым, синехиям, ухудшению прогноза при ретрансплантации в случае помутнения первичного трансплантата.

в) Послойно-сквозные (обычно грибовидные) кератопластики совмещают в себе качества тех и других - "шляпка гриба" замещает передние или задние слои роговицы, а "ножка гриба" делает трансплантат сквозным.

B зависимости от цели операции кератопластики бывают оптическими, лечебными и косметическими. Предназначение первых очевидно - их непосредственной целью является восстановление (или улучшение) прозрачности роговицы и повышение остроты зрения. K лечебной кератопластике прибегают при прогрессировании заболевания или повреждения роговицы в случаях безуспешности консервативной терапии. Косметические операции направлены на улучшение внешнего вида роговицы и восстановление (реконструкцию) ее врожденных или приобретенных после травм и болезней Дефектов и деформаций.

Вместе в тем нужно признать, что такое деление является условным, так как оптическая кератопластика очень часто применяет- ся при заболеваниях глаз (например, дистрофиях), а также, в конечном счете, может оказывать лечебное воздействие на окружающие ткани (эффект просветления мутной роговицы, по соседству C прозрачно прижившим трансплантатом, отмеченный еще акад. В.П.Филатовым). Лечебная кератопластика в части случаев со временем может дать оптический эффект. Кроме того, оптическая и лечебная кератопластики также способствуют улучшению внешнего вида глаза и субъекта, восстановлению роговицы после дефектов (язва, рана), деформаций (рубцы, эктазии, опухоли, абсцессы) , то есть приводят к косметическому эффекту. B свою очередь косметические операции также могут способствовать оптическому и лечебному эффекту.

При определении показаний к тому или иному способу операции всякий раз необходимо соизмерять, в какой мере степень риска оправдывает ожидаемый результат намеченного вмешательства, вероятностью и тяжестью встречающихся при нем осложнений. Послойные пересадки технически более простые и всегда связаны с меньшим риском чем сквозные. Исключением является задняя послойная кератопластика, которая не только более трудоемка, но и технически более сложна по выполнению.

Когда повреждение или болезненный процесс распространяется не на всю толщу роговицы, а только на определенные ее слои, можно ограничиться послойной кератопластикой соответствующего слоя.

Если патологический процесс захватывает всю толщу роговицы, потребуется сквозная кератопластика.

Точная локализация изменений роговицы по глубине, как известно, осуществляется с помощью биомикроскопии. Дополнительную информацию, позволяющую скорректировать план предстоящей операции и прогнозировать ее исход, получают с помощью ультразвуковой эхобиометрии, электрофизиологического исследования, диафаноскопии, тонометрии.

B самом общем виде основанием для оптической кератопластики служат патологические изменения в роговице, которые из-за стойкого ее помутнения сопровождаются значительным снижением зрения, нарушающего способность к труду или самообслуживание в быту, при обнадеживающих результатах прогностических тестов на сохранность зрительной рецепции. Для кератопластики с оптической целью часто выбирают вариант сквозной, поскольку при послойной операции рассчитывать на очень высокие визуальные результаты (из-за легкого помутнения, неизбежно возникающего на границе слоев собственной и пересаженной ткани) не всегда можно. Тем не менее, в силу гораздо меньшего риска послойной пересадки, по сравнению со сквозной, и к первой существуют "оптические показания", особенно в случаях единственного зрячего глаза.

Мутное приживление трансплантата после первой операции не исключает повторных оптических кератопластик или кератопротези- рования. B этих случаях, если оптического эффекта достичь не удается, но анатомические взаимоотношения мутной роговицы и сосед- нИх тканей улучшаются (устраняются синехии, улучшается сферичность роговицы и np.), первая операция может рассматриваться как лечебно-реконструктивная. B общем виде для лечебных кератопластик показания могут быть сформулированы следующим образом. K данной операции прибегают при патологических процессах (плюс - или минус - ткань) в роговице, не поддающихся консервативным методам лечения и угрожающих из-за прогрессирования гибелью глаза, понижением остроты зрения , частыми рецидивами заболевания, проявляющихся изнурительным роговичным синдромом раздражения глаза, в том числе болями.

Косметические кератопластики объединяют две группы операций, направленных как на улучшение внешнего вида глаза, так и на реконструкцию роговицы при врожденных и приобретенных аномалиях, дефектах и деформациях. B настоящее время косметические операции первой группы, производимые, как правило, на слепых глазах, и преследующие только одну цель - улучшение внешнего вида - применяются крайне редко, так как этого же можно достигнуть путем использования косметических контактных линз и тонкостенных глазных протезов. Кератопластические операции второй группы, в свою очередь, делятся на две подгруппы: собственно восстановительные (реконструктивные) и рефракционные. Рефракционная кератопластика выделена в отдельную подгруппу не случайно, так как в отличие от всех остальных кератопластик рефракционная кератопластика производится на прозрачной, неизмененной рогови- Це глаза, имеющего врожденную или приобретенную аномалию Рефракции. Среди всех косметических операций именно рефракционная кератопластика получила наибольшее распространение (1, 5, 34, 37, 42, 55, 70).

%

2.