O выборе варианта лечебной кератопластики и материала для нее.
При лечебных кератопластиках особенно важно возможно пол-
гаю ^Далить необратимо поврежденную ткань. Поэтому часто прибе- Тр Т к пересадкам больших (субтотальных и тотальных) роговичных оплантатов, зачастую размещенным на роговице больного экс-
центрично и даже смещенным на область лимба и склеры (корнео.
экстракорнеальное положение трансплантата).а. Основные показания для лечебной передней послойной кератопластики (ППК):
- Свежие тяжелые и особо тяжелые ожоги роговицы. Операция производится при угрозе расплавления и наружной фистули- зации роговицы. Кератопластике при этом, как правило, предшествует некрэктомия. Она уменьшает явления аутоинтоксикации и, устраняя источник инфицирования, способствует процессам репарации. Некрэктомия особенно показана при тяжелых термомеханических поражениях глаз (с импрегнацией роговицы инородными телами), так как при этом удаляются не только нежизнеспособные слои роговицы, HO и большая часть внедрившихся в нее инородных тел. Передняя послойная кератопластика комбинируется с васкуляризи- рующей операцией. Роговичный трансплантат в этом случае выполняет роль биологической повязки, сдерживает образование фистулы, а перемещение в непосредственный контакт с обожженной роговицей тканей века и конъюнктивы, содержащих функционирующие кровеносные сосуды, улучшает питание пораженной роговицы и роговичного трансплантата, ускоряет васкуляризацию и рубцевание пострадавших от ожога, но не погибших тканей. Форсированное образование анкилосимблефарона направлено на купирование патологического ожогового процесса и сохранение глазного яблока для будущих оптических операций. При обширных ожогах кожи лица и век ІІІб-ІѴ степени роговица может страдать не только в момент повреждения, HO и позже - по мере рубцового укорочения век и развития лагофтальма, от подсыхания, поскольку веки перестают выполнять защитную функцию.
B этих случаях наряду с кожной пластикой век нередко применяется ППК в варианте покровной.- Язвы роговицы, угрожающие перфорацией (ползучая язва, разъедающая язва Мурена, при кератите на почве лагофтальма). B этих случаях лечебная ППК делается на более обширном, чем сама язва участке с захватом окружающей здоровой ткани. Операция призвана предотвратить перфорацию роговицы, поэтому ее производят не дожидаясь стихания воспаления и, по возможности, до образования десце- метоцеле или фистулы. Гипопион, сопровождающий язву, не является противопоказанием для передней послойной кератопластики и уже в первые дни после успешной операции бесследно рассасывается. Трансплантации роговицы, за исключением ургентных случаев (перфорация и отчасти десце- метоцеле), должна предшествовать санация слезоотводяших путей. Если перфорация уже произошла, в том числе в ходе операции, лучше изменить ее план и пересадить материал во всю толщу, то есть с наличием эндотелия (либо по типу обычной сквозной, либо в варианте грибовидной кератопластики - см. ниже).
- Нейротрофические кератиты, включая герпетические (Zoster & Simplex) и нейропаралитический кератиты. По общему правилу к кератопластике и в этих случаях прибегают при безуспешности иной терапии. C хорошей надеждой не только на лечебно-купирующий, но и оптический эффект к кератопластике можно прибегнуть при поверхностных, в том числе неоднократно рецидивирующих формах этих заболеваний, при условии, что задние слои роговицы больного остаются интактными, и, следовательно, эндотелий функционирует нормально.
Опухоли роговицы, лимба и склеры (болезнь Боуэна, дермоид, папиллома, рак). Опухоль иссекают в пределах здоровых тканей, причем нередко выходя за пределы роговицы на область склеры. Обнаженный участок закрывают передними слоями консервированной роговицы соответствующего размера.
- Птеригиум, особенно рецидивирующий. Операция не обязательно преследует непосредственно оптические цели. Она может производиться и при высокой остроте зрения (в интересах предотвращения рецидива птеригиума и снижения остроты зрения).
Размер и форма трансплантатов зависят от размеров иссекаемых участков птеригиума, но наиболее часто по форме они бывают серповидными и круглыми, располагаются корнео-экстракорнеально. Как правило, кератопластику комбинируют со свободной коньюнктивальной аутопластикой.б. Лечебная интерламеллярная кератопластика (ИЛК) применяется не часто:
^~ при эпителиальной стадии отечной формы глубокой дистрофии роговицы (эндотелиально-эпителиальная дистрофия). ИЛК применяется для избавления больного от мучительного болевого синдрома путем создания барьера, отгораживаю-
щего поверхностные и средние слои роговицы от глубоких H препятствующего распространению отека кпереди, в том числе на эпителий роговицы.
в. Лечебная задняя послойная кератопластика (ЗПК) являет- ся методом выбора в лечении глубоких дистрофий роговицы (18, 19) и эпителиальных кист передней камеры (16).
B настоящее время глубокие дистрофии (ГД) роговицы встречаются довольно часто и существует тенденция к увеличению их частоты, особенно за счет вторичных дистрофий. Это обусловлено увеличением среднего возраста населения, значительным количеством ожоговых и механических повреждений роговицы, все возрастающим числом операций со вскрытием глазного яблока, в частности, с использованием интраокулярных линз, и наконец, токсичностью некоторых лекарственных форм, ведущих к повреждению эндотелия роговицы с последующим развитием ГД. Учитывая, что данная патология роговицы отражена в офтальмологической литературе не полно, рассмотрим ее более подробно.
Bce многообразие ГД роговицы (как первичных, так и вторичных) независимо от этиологического момента сводится к двум формам: отечной и сухой (18, 19, 23).
B течении отечной формы ГД роговицы выделяют пять стадий: эндотелиальную, стромальную, эпителиальную (буллезную), сосудистую и терминальную (18). B зависимости от стадии и решается вопрос о показаниях к лечебной кератопластике.
B Гой эндотелиальной стадии, когда изменения в роговице ограничиваются только поражением роговичного эндотелия и десце- метовой мембраны, кератопластика не показана.
Лечение консервативное. Из операций применяются только те, которые могут устранить причину дистрофии (ленс- или витрэктомия, реконструкция передней камеры глаза и др.).Bo ІІ-ой стромальной, а также в ІІІ-ей эпителиальной стадиях, когда из-за нарушений барьерных свойств эндотелия отек распространяется уже на строму, захватывая в ІІІ-ей стадии и эпителий (буллезная кератопатия), возникают основания заместить больной эндотелий, применив ЗПК. Замена одних только задних неполноценных слоев роговицы обычно приводит к оздоровлению и передних слоев.
B ІѴ-ой сосудистой стадии ГД, когда выраженное помутнение захватывает не только задние, но и передние слои роговицы, от ЗПК также можно ожидать лечебного эффекта, но рассчитывать на про- тление мутной роговицы уже не приходятся, нужны сквозные ви-
пыкаратопластики.
Ды При Ѵ-ой терминальной стадии заболевание заканчивается, на- ает клиническое выздоровление с формированием бельма, ко- оое ТрУДНО отличить от бельм другой этиологии. Поэтому B этой стдЦИИ если и применяется сквозная кератопластика, то уже с оптической целью.
При "сухой" форме ГД роговицы также формируется помутнение но только самых глубоких слоев. Буллезного перерождения эпителия не наблюдается. Заболевание приобретает характер стационарного, поэтому кератопластика преследует в первую очередь не лечебную, а оптическую цель.
г. Лечебная сквозная пересадка роговицы в зависимости от формы трансплантата может быть подразделена на обычную диско- видную, грибовидную (по типу "переднего" или "заднего гриба"), различных сложных форм, в том числе с каймой склеры. B одном из указанных вариантов лечебная сквозная кератопластика находит применение при:
- фистулах и перфорациях роговицы (любой этиологии);
- глубоком лизисе роговицы (любой этиологии);
- глубоких, часто рецидивирующих герпетических Сдисковид- ный, метагерпетический) и туберкулезных кератитах, в том числе сопровождающихся увеитом и имеющих тенденции K васкуляризации роговицы;
- прободных ранениях глаза, сопровождающихся дефектом ткани роговицы, либо звездчатой формой раны, распространяющейся на оптическую зону роговицы;
- внутрироговичном абсцессе и кератомаляции;
- сосудистой стадии глубокой дистрофии роговицы;
- опухолях роговицы, лимба и склеры.
Лечебные кератопластические операции, производимые для купирования тяжело протекающего патологического процесса, в °пучаях прозрачного или полупрозрачного приживления трансплан- Тата> могут, конечно, иногда дать и оптический эффект, но, к большому сожалению, определенно рассчитывать на это уже на первом этапе лечения не приходится.
Требования к роговичных трансплантатам для лечебных ке-
Рзтопластик менее строги, чем для оптических. И все же в тех
Учаях, когда планируется операция, трансплантационный ма- Риал стоит подбирать как для оптической кератопластики. B
клинике глазных болезней Военно-медицинской академии длч лечебных кератопластик (как послойных, так и сквозных) пред, почтение отдавали криоконсервированным роговичным транспланта. там. Объяснялось это наличием банка криоконсервированных рого. виц и, следовательно, доступностью данного вида материала в лю- бое время суток, его универсальным характером (пригоден для использования при всех видах кератопластик), хорошими пластическими свойствами при различной глазной патологии и более низким процентом аллергических реакций по сравнению с материалом, консервированном во влажной камере и гамма-глобулине (22).
3.3.