Состояние оперируемого глаза и прогноз для кератопластики.

а. Имеющиеся и ожидаемые зрительные функции.

і

і

і

(

r

^

4

V

і

с

Помутнение роговицы, возникшее в раннем детстве, и связанная с этим амблиопия от неупотребления (ex anopsia), нистагм или врожденное косоглазие - плохие прогностические признаки, хотя, конечно, и в этих случаях абсолютных противопоказаний к операции не имеется.

Учитывая, что после кератопластики, особенно сквозной, зрение в силу ряда осложнений может не только не улучшиться, но даже ухудшиться - не следует производить эту операцию с оптической целью, если острота зрения лучшего глаза составляет 0,1 и более. При таком зрении иногда возможно вернуть способность к письму и чтению без операции, а также с помощью телескопической или иной

рекции. Лечебная же кератопластика в ряде случаев (при реци- к^вИрующем птеригиуме) производится даже при зрении 1,0.

^ При наличии предметного зрения важно составить представле- ние о поле зрения, так как даже при самой успешной кератопласти- ке рассчитывать на его расширение практически не приходится. B случае отсутствия предметного зрения приходится ориентироваться на способность воспринимать цвета, на результаты пробы Примроза (с папочкой Меддокса), итоги энтоптических и электрофизиоло- гических исследований. При правильном цветовосприятии, безошибочном узнавании положений светящейся полоски, образуемой при засвете глаза через палочку Меддокса (в пробе Примроза), при наличии ощущения фигур сосудистого дерева сетчатки в ходе аутоофтальмоскопии (по Пуркинье), наконец, при нормальных порогах электрической чувствительности зрительного нерва (до 6 V) и высокой частоте исчезновения электрического фосфена - после успешной кератопластики можно рассчитывать на достаточно высокое центральное зрение.

Об отсутствии отслойки сетчатки и перспективах на хорошее поле зрения могут свидетельствовать положительные во всех четырех исследуемых квадрантах глазного яблока феномен диаск- лерального просвечивания и механофосфены.

Немаловажную роль играет также нормальная электроретинограмма (при амплитуде волны "В" не менее 150 мкв). Наличие правильной формы общей (ганц-фельд) электроретинограммы (ЭРГ) с амплитудой волны "В" не менее 2/5 от нормальной свидетельствует о функциональной сохранности достаточной для получения предметного зрения части сетчатки. При отсутствии общей ЭРГ целесообразна регистрация ритмической электроретинограммы (Р-ЭРГ) на частоте стимула 30 Гц. Если при этом имеет место воспроизведение сетчаткой ритма стимуляции (даже при небольших значениях амплитуд потенциалов), то можно говорить о сохранности части кол- бочкового аппарата сетчатки. Bo всех случаях целесообразна регистрация зрительных вызванных потенциалов (ЗВП). Отсутствие ЗВП будет являться крайне неблагоприятным прогностическим признаком для послеоперационных зрительных функций.

Весьма обнадеживает способность правильно проецировать свет, так как это, зачастую, позволяет исключить нейроофтальмологическую патологию, в частности атрофию зрительного нерва. При значительных нарушениях хотя бы одного из вышеперечисленных тестов показания к кератопластике хотя и сохраняются, но прогноз в отношении повышения зрения становится сомнительным.

б. Состояние офтальмотонуса.

Офтальмогипертензия и даже глаукома на глазах с бельмами могут протекать довольно незаметно, и поэтому возможность их наличия необходимо специально исключить еще до кератопластики. Дело в том, что существующие в глазу нарушения гидродинамики могут свести на нет результаты даже отлично выполненной кератопластики. B части случаев органические причины, вызывающие периодические повышения офтальмотонуса могут быть легко устранены в ходе кератопластики, производимой со вскрытием глаза (рассечение синехий, ликвидация зрачкового блока и др.). Естественно, никаких оснований при этом не остается к производству специальных гипотензивных вмешательств. Другое дело, если уже сформировался весь симптомокомплекс глаукомы, то еще до кератопластики (особенно сквозной) необходимо производить одну из современных антиглаукоматозных операций: синусотрабекулоэкто- мию при открытом угле передней камеры, базальный клапанный иридэнклейзис при закрытом угле, трепаноциклодиализ в случае афакии, дренирование эксплантом передней или задней камер глаза, если сильно изменена (например, при ожоге) радужка, цикло- криопексия - при выраженной гиперпродукции камерной влаги.

^

в. Состояние бельма или пораженной зоны роговицы и соседних с ними тканей.

При оптической кератопластике, прежде всего, исключительно важными являются этиология помутнения и возможность его дальнейшего развития.

Если помутнение стационарное (бельмо) и не имеет тенденции к дальнейшему развитию, можно рассчитывать на хороший исход. Самыми благоприятными являются помутнения роговицы как исход перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний и механических травм , если они не сопровождаются обильной васкуляризацией, наличием передних и задних синехий, а также если бельмо довольно ограничено по размерам и занимает центральную зону. B этом случае при операции можно использовать трепан диаметром, не превышающим диаметр бельма.

B прогностическом отношении наименее перспективны для оптической кератопластики помутнения, возникшие в роговице после тяжелых ожогов. Роговица при этом обычно страдает по всей пло-

ади, она либо очень истончена, либо, наоборот, чрезмерно утол- аена, обильно васкуляризирована, лишена чувствительности, ткань ее грубо перерождена в рубцовую.

Благоприятный прогноз для оптической кератопластики имеется При семейно-наследственных дистрофиях роговицы, в том числе при кератоконусе и других эктазиях. Объясняется это медленным (годы и десятилетия) течением заболевания и поражением преимущественно центральной зоны роговицы. Однако пересаживаемый роговичный трансплантат должен располагаться в пределах здоровой ткани.

Прогноз операции значительно осложняется, если помутнение возникло на почве вторичной дистрофии, особенно эндотелиальноэпителиальной. B этих случаях оптическая кератопластика показана только в терминальной стадии заболевания.

При лечебной кератопластике помимо этиологии заболевания (бактериальное, вирусное, грибковое и т.д.) и характера травмы (физический или химический) необходимо учитывать площадь и глубину поражения роговицы и, возможно, склеры, длительность патологического процесса, наличие (глубину) или отсутствие передней камеры, ее содержимое, состояние радужки, зрачка, хрусталика, стекловидного тела, ресничного тела, сосудистой, сетчатки.

Необходимо помнить, что при лечебной кератопластике трансплантат должен размещаться в пределах здоровой ткани, так как только в этом случае можно рассчитывать, в первую очередь, на лечебный эффект. Несоблюдение этого крайне важного правила приведет к рецидиву заболевания, гибели или перерождению пересаженного трансплантата.

$

г. Состояние хрусталика и стекловидного тела.

Мутный хрусталик в ходе сквозной или задней послойной кера- топластик целесообразно удалить, для чего требуется предусмотреть трепан достаточных размеров (у людей старше 40 лет желательно не менее 6 мм). При подвывихе хрусталика приходится производить его интракапсулярную экстракцию. Если же хрусталик расположен на своем обычном месте и задняя часть его капсулы не по-

вреждена, целесообразно ограничиться экстракапсулярной экстракцией. Через трепанационное отверстие не только выводят хрусталик (либо иссеченную часть передней капсулы, ядро и хрусталиковые массы), но при необходимости также эксплантируют интраокулярную заднекамерную линзу.

Начальные помутнения хрусталика, естественно, не являются основанием для его экстракции. Вместе с тем нужно помнить, что после кератопластики уже имеющиеся в хрусталике помутнения могут заметно усиливаться.

Принято рассматривать состояние афакии неблагоприятным моментом для сквозной кератопластики. Однако дело не в самой афакии, а в наличии сращений стекловидного тела с роговицей и, как следствие, развитие вторичной эндотелиально-эпителиальной дистрофии роговицы. Чтобы улучшить прогноз кератопластики нужно принять меры к освобождению передней камеры от тяжей стекловидного тела, подпаянных к роговице.

Витреокорнеальное сращение может возникнуть и при наличии хрусталика, если он смещен со своего места, а дислоцированное в переднюю камеру стекловидное тело достигает зоны роговицы, лишенную эндотелия. Мутное стекловидное тело также подлежит удалению. При перфорирующих видах кератопластики витрэктомию лучше производить в ходе одной операции методом "открытое небо". Наличие прозрачного хрусталика или хотя бы только прозрачной задней его капсулы позволяет отсрочить операцию на 3-6 месяцев и после улучшения прозрачности роговицы производить витрэктомию уже закрытым способом через плоскую часть ресничного тела.

При наличии грубого помутнения роговицы оценить анатомическое состояние хрусталика, стекловидного тела и сетчатки помогают методы УЗ-эхографии и эхобиометрии, а также диафано- скопии глазного яблока.

*

д. Состояние век, конъюнктивы, слезопродуцирующей и слезоотводящей функций.

Неполное смыкание век при их рубцовой недостаточности или паралитическом лагофтальме должно насторожить хирурга, планирующего операцию. После кератопластики он может оказаться перед необходимостью проведения блефарорафии. Иногда предпочтительнее выполнить пластическую операцию на веках или конъюнктиве. При частичном анкило- или симблефароне кератопластику обычно сочетают с пластическими операциями на конъюнктиве и коже век.

Если имеется трихиаз, он должен быть обязательно устранен еще до кератопластики.

Кератопластика может быть обречена на неудачу также при езКо замедленном слезообразовании, поэтому при синдроме "сухого глаза" (синдром Съегрена) пересадке роговицы нужно предпослать другие вмешательства, нацеленные на восстановление нормальной смачиваемости глаза (при недостаточности функции слезных желез - коагуляция слезных точек, при полном отсутствии сле- зопродукции - пересадка в коньюнктивальный мешок выходного конца общего слюнного протока). Для оценки слезообразующей функции пользуются тестом Ширмера.

Нарушение слезоотведения, проявляющееся в жалобах на слезотечение, не являются препятствием к кератопластике.

Если же патологический процесс угрожает гибелью глаза, то лечебная кератопластика при таких состояниях может производиться даже при гнойном воспалении в слезном мешке, однако, в этом случае перед трансплантацией необходимо перевязывать слезные канальцы и хорошо санировать коньюнктивальную полость.

Острые воспалительные заболевания конъюнктивы и роговицы служат противопоказанием для кератопластики, планируемой с оптической целью. Однако, в ряде случаев, лечебная кератопластика может быть весьма эффективным методом лечения тяжелых воспалительных заболеваний роговицы, лимба и конъюнктивы, протекающих с изъязвлением, в том числе при гнойной инфекции.

2.2.