Техника сквозной кератопластики.
Операцию лучше начинать с предварительного наложения кольца Флиринга. При афакии, угрозе выпадения стекловидного тела (в случаях одномоментной экстракции катаракты), необходимости проведения одномоментной передней витрэктомии, сквозную кератопластику проводят только с применением кольца Флиринга.
Трепанация роговицы больного (рис. 5.9.1). Этот ответственный этап операции выполняется в основном также, как это описано выше в отношении несквозной трепанации при передней послойной кератопластике. B данном случае еще более важно, чтобы стенки трепанационного отверстия не имели скосов, козырьков, и потому необходимо строже следить за отвесным положением трепана и равномерностью трепанации по всей окружности. При необходимости повторной установки трепана на намеченную бороздку это следует делать с особой тщательностью, а если уже произошла на каком-то участке сквозная просечка и начшТось^стечение камерной влаги, отдаль- нейшего использования трепана лучше воздержаться. Вообще вы- пол нитьс к в о з ную насечку сразу вкруговую.причем без повреждения радужки и хрусталика, удается сделать не часто. Обычно это достигается при сравнительно небольших (4-5 мм) диаметрах трепана, причем в случаях глобирования роговицы и при кератоконусе.
Г
Рис 5.9.1
Большей частью насечку приходится завершать ножницами типа Кастравьехо, оттягивая пинцетом иссекаемый диск (рис. 5.9.2). Наибольшей прочностью отличается, как известно, задняя пограничная пластинка, ее то и пересекают последней, формируя трепанационное отверстие в роговице реципиента.
Оптикореконструктивные операции в полости глаза. Важный этап, направленный на восстановление прозрачности внутренних сред и нормальных анатомических взаимоотношений внутренних структур глаза. Только в тех случаях, когда имеются синехии, коло- бома радужки или иридодиализ, намеченные к ушиванию, витрео- корнеальные сращения, люксированный или мутный хрусталик, наличие стекловидного тела в передней камере, либо его выпадение по ходу операции, шварты и диффузные помутнения в стекловидном теле, гемофтальм, эндофтальмит, отслойка сетчатки с разрывом (ами) или отрывом - через отверстие, созданное в роговице трепаном и ножницами, производят дополнительные манипуляции в полости глаза, казалось не имеющие прямого отношения к самой кератопластике.
Однако нередко успех кератопластики в конечном счете зависит от этих дополнительных действий хирурга. Передние синехии разделяют тупым путем (шпателем), в крайнем случае■
Рис 5.9.2
ножницами, всячески щадя эндотелиальную выстилку роговицы; задние синехии - только тупым путем, не применяя острые инструменты из-за опасности повреждения капсулы прозрачного хрусталика.
При необходимости производят пластику радужки и центрацию зрачка, для чего используют моноволокно 10-00-11-00.
При смещении или помутнении хрусталика его удаляют (предпочтительно экстракапсулярно). Возможна одномоментная имплантация заднекамерной интраокулярной линзы.
При витреокорнеальных сращениях, выпадении стекловидного тела, его разнообразных помутнениях, гемофтальме.витреальной пролиферации производится щадящая, но исчерпывающая передняя витреоэктомия или витреошвартэктомия, при эндофтальмите - вит- реопусэктомия.
A
При обнаружении отслойки сетчатки с разрывом (ами) или отрывом сетчатки производится исчерпывающая витреоэктомия. Затем внутрь глаза вводится силиконовое масло или перфтораны, которые прижимают отслоенную сетчатку к пигментному эпителию. Дефекты сетчатки блокируются путем фотокоагуляции окружающей их сетчатки. При малой эффективности перечисленных процедур, после окончания фиксации трансплантата швами и восстановления нормального тонуса глаза, противоотслоечная операция может быть продолжена - эписклерально накладывается динамический цирк- ляж, производится меридиональное, либо экваториальное, либо круговое пломбирование.
Заготовка трансплантата. Для сквозной кератопластики используют только такой материал, в котором можно рассчитывать на потенциальную сохранность функции эндотелия.
Ha цельном глазу, либо на изолированной от глаза роговице в широкой каймой склеры, фиксированной в специальном устройстве, в том числе на фиксаторе-подставке (см. главу 4.2, рис.4.2.4), трепаном нужного диаметра (с максимально поднятым поршнем.если он имеется) производят сквозную трепанацию роговицы со стороны эпителия. B данном случае из-за отсутствия боязни повредить глуб- жележащие ткани даже при трепанациях больших диаметров можно рассчитывать на сквозную насечку сразу по всему периметру, если, конечно, не проявлять поспешности. При необходимости (которую нужно избегать) участок непросеченной десцеметовой оболочки пересекают ножницами Кастравьехо, но это крайне нежелательно.
Изолированные роговицы легко также трепанировать и со стороны эндотелия, чем обеспечивается его лучшая сохранность. Роговичный трансплантат при этом размещается эндотелием вверх на вогнутой поверхности, повторяющей кривизну роговицы, специальной фторопластовой пуговки-подставки, и фиксируется одним или Двумя пинцетами (рис. 5.9.3).
Укрепление трансплантата в его ложе. Либо в трепане, либо на
*—^*М>>ЬЧ-^.|ГІІЦ| H,rn nwr