ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

Для уменьшения инвалидизации при РН, если профилактическое лазерное и криохирургическое лечение в активном периоде заболевания не дает эффекта, применяют разнообразные хирургические вмешательства с реабилитационной и органосохранной целями.

До настоящего времени существуют противоречия в решении вопроса о целесообразности хирургического лечения поздних стадий РН. Это очень большая моральная ответственность подвергать очень больных младенцев операциям под общим наркозом, зная о минимальной перспективности операции и большой угрозе для здоровья ослабленного ребенка.

Вначале считали, что рубцовая 5 стадия РН не показана для хирургического лечения, отслойки сетчатки при 3 или 4 стадиях РН успешно прилегали после склерального вдавления или витрэктомии. Сейчас общепринятое мнение, что витреальная хирургия показана для 4 и 5 стадий РН.

Работы Charles, Hirose, Machemer, Schepens основали базис для хирургического подхода к поздним стадиям РН [42, 40, 44, 38].

Хирургические вмешательства включают различные методики склерального вдавления, витрэктомию (чаще ленсвитрэктомию) открытого и закрытого типа.

Операции склерального вдавления (циркулярного, локального, комбинированного) применяют преимущественно в 3 и 4 стадиях заболевания и могут быть проведены и в стадии остаточной активности, так как не требуют вскрытия глазного яблока и не сопровождаются осложнениями, характерными для ранней витреальной хирургии. Цель операции – профилактика и уменьшение тракционной отслойки сетчатки, блокирование разрывов-отрывов, создание условия для ускорения «самоотслойки» стекловидного тела [24, 29].

Витрэктомия открытого типа или открытого неба не требует наличия дорогостоящей аппаратуры и инструментария, но включает необходимость иссечения роговицы с последующим ее подшиванием на прежнее место, а также обязательное удаление хрусталика.

Наибольшим опытом проведения открытой ленсвитрэктомии при РН обладает T.Hirose, который считает оптимальным сроком вмешательства возраст 6-12 месяцев. Прилегание сетчатки достигнуто в 32-58% случаев (при разных типах отслойки и различных сроках операции), у половины детей с прилегшей сетчаткой получен функциональный эффект [40].

Более широкое распространение получила витрэктомия закрытого типа. Первая закрытая витрэктомия на глазах младенцев с РН была произведена Machemer в 1972 г. Отбирая пациентов, он обращал внимание, чтобы был розовый рефлекс или структуры отслоенной сетчатки были видимы. Когда фиброзные мембраны были настолько густы, что задние структуры не распознавались, считалось, что есть полная деструкция ретины и глаз не оперировали. Первая витрэктомия была произведена на большом ранней версии мультифункциональном витрэктоме, ножницы не использовались. В настоящее время созданы современные интраокулярные инструменты, витреальный резак, инфузионные канюли, фиброптические световоды, интраокулярные ножницы, пинцеты, эндокоагуляторы и др. Использование современной аппаратуры, инструментария, заменителей стекловидного тела позволяет получать удовлетворительные анатомические результаты [44, 38, 43, 42]. (Рис. 13).

Показания для витреальной хирургии при РН следующие: обширные билатеральные субтотальные или тотальные отслойки сетчатки, или свежая быстро прогрессирующая отслойка, желтое пятно должно быть отслоено или угрожаемо в отношении отслойки сетчатки.

Важный вопрос хирургии при РН – выбор сроков операции. Более ранние операции дают лучшие функциональные результаты, а рекомендуемые сроки варьируют от 6 до 12 месяцев. Дискутируется вопрос о проведении витрэктомии в ранние сроки 2 месяца и младше. N.A.Zuma и соавторы (2006 г.) рекомендуют раннюю закрытую ленсвитрэктомию для предотвращения отслойки сетчатки при АЗРН [33].

Дискаленко О.В. и соавторы считает, что вполне оправданы вмешательства при поздних стадиях РН даже у больших детей, достигших 5-7-летнего возраста и больше, обратившихся с ухудшением [7].

Патология глаза, а не возраст пациента должны определять, когда выполнить операцию. Операция должна быть произведена скорее после отслойки сетчатки для хорошего функционального результата. Различие успеха операции при открытой и закрытой воронкообразной отслойке сетчатки подтверждает раннюю хирургию.

Дискаленко О.В. и соавторы (2005 г.) предлагают оптимальные сроки витрэктомии при 5 стадии РН [8]. Делят патологию на 3 группы:

1 группа – РН 5 стадия, активная фаза, в виде раскрытой воронки, когда показано и возможно проведение экстренной одноэтапной ленсвитрэктомии с удалением ЗГМ;

2 группа – РН 5 стадия, активная фаза, молниеносное течение, в виде полностью закрытой воронки с преобладанием экссудативной и геморрагической реакции. Оперативное лечение нецелесообразно и возможно лишь при наличии вторичных осложнений (деформация ПК, дистрофия роговицы, глазная гипертензия);

3 группа – РН 5 стадия, начальная рубцовая стадия. Показано проведение ленсвитршвартэктомии.

Витрэктомия в активном периоде РН связана с высоким риском геморрагических осложнений, экссудации и репролиферации в послеоперационном периоде. Следующие причины откладывания операции – понижение риска анестезии у старших младенцев с большей массой тела и лучшим функционированием легких.

Более благоприятны исходы операции на глазах с прозрачной роговицей, выраженной ПК, хорошо расширяющемся зрачке, отсутствие сосудов в ретролентальной мембране, конфигурации воронкообразной отслойки сетчатки открытого типа, отсутствии персистенции гиалоидной артерии, субретинальной пролиферации или крови, нормальном ВГД.

Цель операции закрытой витрэктомии в удалении рубцовой ткани, эффективном снятии стягивающих трансокулярных, межретинальных и эпиретинальных рубцовых структур и освобождении сетчатки от тракций [7, 24, 4].

Особенностью проведения закрытой витрэктомии у детей с РН является выбор места проведения разрезов. Глаз недоношенного ребенка уменьшен в размерах, плоская часть цилиарного тела не развита, периферическая ретролентальная рубцовая ткань смещает сетчатку вперед, поэтому обычный, применяемый у взрослых подход через плоскую часть цилиарного тела может вызвать ятрогенный разрыв сетчатки.

Разрез проводится через отросчатую часть цилиарного тела или корень радужки, 0,5 мм за лимбом [38, 42, 43, 9].

Закрытая витрэктомия может быть выполнена, используя 2 или 3 порта (места входа), трехпортовый доступ облегчает работу путем использования бимануальной техники удаления мембран и эндоиллюминации при задней диссекции.

Trese (1986 г.) применяет двухпортовый доступ, комбинируя нифузию с введением гиалуроната натрия, что позволяет работать бимануально [46].

Склеротомии проводят с темпоральной и назальной сторон (у верхнего края латеральной и медиальной прямых мышц). Инфузионную канюлю помещают через темпоральный или нижний разрез, в качестве инфузионного раствора используется сбалансированный солевой раствор (BSS). Раствор инфузируется с низким давлением, так как при высоком давлении роговица может быстро помутнеть и, кроме того, систолическое давление этих пациентов не выше 80-90 мм рт. ст., что может нарушить ретинальную перфузию [38, 42].

Хотя хрусталик обычно прозрачный, его необходимо удалить, так как пролиферация в передней порции витреума и спаяна с капсулой линзы (Рис.

Следующий этап – удаление ретролентальной мембраны, которая состоит из задней капсулы хрусталика, ПГМ и ЗГМ, плотно спаянных между собой и сращенных с ВПМ сетчатки. В центре мембраны производится разрез с помощью интраокулярного ножа или ножниц, если мембрана очень туго натянута, вскрытие ее может быть произведено двумя иглами в противоположном направлении. Тракций на периферическую ткань необходимо избегать, так как это может привести к разрыву сетчатки (Рис. 16а, б). Отверстие в мембране углубляют и расширяют по направлению к периферии, фиброзную ткань удаляют от натянутой вперед сетчатки. Отличительной особенностью сетчатки от ретролентальной мембраны является белый цвет ретролентальной ткани, сетчатка блестящая, бледно-желтая, прозрачная. Сетчатка собрана в складки, по конфигурации напоминает конус, между складками имеются сращения, образованные трансокулярными, межретинальными, эпиретинальными рубцовыми структурами [36, 43, 42, 44, 3, 38, 7] (Рис. 17). При подходе к сетчатке или менее грубой ткани для проведения щадящей витрэктомии, избежания грубой тракции и повреждения сетчатки необходимо повысить скорость сечений в 1 минуту, снизив аспирацию. Производится поэтапное разделение и иссечение поперечных мембран, межретинальных фиксирующих тяжистых и паутинно-сосудистых структур. Весьма опасным является манипулирование при отсечении мембран, связанных с концентрическими складками, именно здесь возникает угроза разрыва или отрыва сетчатки [24, 38].

После удаления мембран внутри конуса необходимо ликвидировать передние цилиоретинальные тракции, создаваемые кольцеобразной пролиферативной мембраной между цилиарным телом и преэкваториальной сетчаткой (Рис.

Дополнительные этапы расправления и фиксации сетчатки (дренаж субретинальной жидкости, витреальное замещение, склеральное пломбирование) применяются только при осложненном течении операции [38].

Осложнения закрытой витрэктомии у детей с РН включают: ятрогенные ретинальные разрывы, кровотечение, дистрофию роговицы, репролиферацию.

Возврат пролиферации происходит в 30-40% случаев [38]. Способствуют репролиферации неполное удаление хрусталикового вещества, кровь, хирургическое разрушение ВПМ, грубая хирургическая техника, диатермия, внутриглазные заменители, иридо-ретинальные сращения, вызванные хирургической травмой радужки и периферии сетчатки. Основа для репролиферации – неполное удаление рубцовой ткани.

Осложнения после неудачных операций: зрачковые мембраны, глаукома, дистрофия, бельмо роговицы, фтизис глазного яблока.

Анатомическое прилегание сетчатки после закрытой витрэктомии для 4 стадии РН составляет от 30% до 80% и от 45% до 66% в 5 стадии, снижаясь при закрытом типе воронки до 11-32% [29, 38, 7, 8, 4].

В 1986 г. Trese оперировал на 85 глазах 45 детей, ретина прилегла у 48%. В дальнейшем он применил 2-ступенчатую технику, вначале производил криотерапию, затем ленсэктомию, витрэктомию и мембранэктомию, ретина прилегла в зоне 1, на удивление, в 80% [47].

Дискаленко О.В. (2005 г.) приводит данные о хорошем анатомическом эффекте в 65,8% случаев, наиболее оптимальной для проведения витрэктомии считает 4А стадию РН, при которой получен анатомический эффект в 97,2% [7, 8].

Баранов А.В. и соавторы (2005 г.) приводят данные хирургического лечения поздних стадий РН, значительное улучшение с почти полным прилеганием сетчатки получено в 31% наблюдений, существенное улучшение в 32% [4].

Полное прилегание сетчатки в зоне 1 считается анатомическим критерием для успеха операции. Несмотря на впечатляющий эффект анатомических результатов операций, к сожалению, функциональные результаты лечения оставляют желать лучшего. Всеми исследователями подчеркивается, что положительные функциональные результаты бывают в среднем лишь у каждого второго пациента с успешным анатомическим результатом хирургии. Визуальные функции основаны на успешном прилегании сетчатки, которую получить трудно. Кроме того, даже после успешного прилегания сетчатка может быть так натянута и истончена, что едва функционирует. Низкое зрение можно объяснить патологией глазного дна, отсутствием формирования желтого пятна, недоразвитием и повреждением фоторецепторов сетчатки, тяжелой сопутствующей патологией ЦНС, невозможностью развития зрительных функций в условиях афакии у маленького ребенка.

С целью избежать амблиопии необходимо через 2 месяца после операции назначать ребенку очковую или контактную коррекцию.

Анатомический успех операции определить легче, чем оценить остроту зрения у маленького с задержкой умственного развития ребенка.

По нашим данным, острота зрения у детей с РН 5 стадии, в том числе оперированных, определялась как светоощущения, светопроекция, фиксация источника света, у единичных детей появление реакции на крупные движущиеся предметы. По данным литературы, максимальная полученная острота зрения с коррекцией составляет 0,1 [9, 38, 47].

Развитие зрительных функций у прооперированного ребенка с РН необходимо стимулировать. Оценку зрения необходимо проводить как минимум через два года после операции. Окончательная оценка должна быть выполнена в возрасте 6 лет, когда речевой ответ и эквивалентную остроту зрения можно получить.