Хирургическое лечение
По-прежнему единственным радикальным методом лечения считается хирургический. Однако резектабельность при первичном раке печени остается одной из самых низких и составляет по данным РОНЦ им.
Н.Н. Блохина РАМН не более 10—15%. Признаками нерезектабельности при раке печени являются массивное поражение печени (более 70% органа), билатеральное вовлечение сосудов ворот печени, признаки декомпенсированного цирроза печени, отдаленные метастазы, инвазия в нижнюю полую вену. Следует отметить большое число как интра-, так и послеоперационных осложнений и высокую послеоперационную летальность после вмешательств, производимых по поводу первичных опухолей печени. Летальность после радикальных операций по поводу первичных злокачественных опухолей печени варьирует в широких пределах — по данным различных авторов — от 6 до 36%. Послеоперационная летальность зависит от ряда причин, таких как возраст и пол больных, локализация и размеры опухоли, наличия или отсутствия цирроза, объема оперативного вмешательства и других факторов. При первичных злокачественных опухолях печени диаметр опухоли менее 5 см является благоприятным прогностическим признаком — 5-летняя выживаемость после радикальных операций составила 69,2%, годичная выживаемость после химиотерапии 24,1%. При диаметре опухоли более 5 см, 5-летняя выживаемость после радикальных операций составила 28,2%, годичная выживаемость после химиотерапии 13,5%. Наличие капсулы опухоли достоверно улучшает показатели выживаемости — при наличии капсулы опухоли 5-летняя выживаемость после радикальных операций составила 38,2%, при отсутствии — 21,3%. Годичная выживаемость после химиотерапии составила 30,0 и 15,9% соответственно.Отдаленные результаты радикально оперированных больных по данным различных авторов весьма вариабельны. Так, 3-летняя выживаемость составляет от 19 до 86,9%; 5-летняя выживаемость — 10‑84%; 10-летняя выживаемость — 21‑ 53,4%.
Хирургическая анатомия печениСегментарное строение печени
Говоря о сегментарной анатомии печени, следует подчеркнуть, что терминология ее отличается в англоязычных странах, Японии и Европе. Так, в США придерживаются разделения печени на 4 сегмента, при этом правая доля печени включает передний и задний сегменты, а левая — средний и боковой сегменты. В Европе придерживаются разделения печени на 8 сегментов, при этом вышеописанные сегменты называются секторами, и они дополнительно делятся на 2 сегмента (субсегменты в американском варианте) (рис. 1).
Правая доля печени, в соответствии с европейской классификацией, состоит из двух секторов, при этом передний сектор включает в себя сегменты V,VIII, а задний — VI,YII сегменты, левая доля состоит из среднего (переднего) сектора, включающего IV и III сегменты, и бокового (заднего), состоящего из II сегмента. Следует отметить, что I сегмент кровоснабжается как от правой печеночной артерии и воротной вены, так и от левой. Отток крови из этого сегмента происходит автономно через несколько коротких печеночных вен, впадающих непосредственно в ретропеченочный отдел нижней полой вены.
Серповидная связка печени расположена на границе между IV и III сегментами печени. Анатомические ориентиры между другими секторами печени не выражены и могут быть установлены с использованием дополнительных методов окраски или интраоперационного ультразвукового исследования.
Другими ориентирами, позволяющими провести границу между сегментами печени, являются круглая связка печени, ложе желчного пузыря, поперечная (воротная) борозда — место вхождения элементов ворот печени, место прикрепления малого сальника к печени, а также венозная связка (рис. 2).
 | 
|
| Рис.1 Сегментарное строение печени по Куино | Рис.2 Нижняя поверхность печени |
Истинная граница между правой и левой долями печени проходит по средней междолевой щели, ориентиром является линия Rex-Cantlie, проходящая через ложе желчного пузыря по направлению к левому краю нижней полой вены.
Печень покрыта брюшиной, именуемой глиссоновой капсулой, последняя в воротах печени переходит на элементы печеночной триады, формируя вокруг них футляр. Это имеет большое прикладное значение, о чем будет сказано ниже. Печень фиксируется в брюшной полости внутрибрюшным давлением, а также серповидной, треугольными и венечной связками. Участки печени между листками треугольных и венечной связок печени брюшиной не покрыты, в этих местах имеется забрюшинная клетчатка. Важно отметить, что в заднем отделе серповидной связки внебрюшинно расположены надпеченочный отдел нижней полой вены и печеночные вены.Каждый сектор, сегмент печени имеет собственную сосудисто-секреторную ножку. Сосудисто-секреторные ножки печени окружены соединительнотканными футлярами (1 на рис.3), последние получили название глиссоновых футляров. Верхней структурой, находящейся в футляре, является желчный проток (3), ниже него располагается печеночная артерия (4), позади от них лежит воротная вена (2), окруженная рыхлой клетчаткой (рис. 3).
Выделение этих ножек в пределах паренхимы печени не представляет больших технических сложностей, так как они легко отходят от окружающей их ткани.
 |  |
| Рис.3 Схема расположения элементов сосудисто-секреторной ножки | Рис.4 Схема расположения сегментарных и субсегментарных Глиссоновых ножек печени (по Launois B.) |
Внутриорганная архитектоника сосудов и протоков
Артериальное кровоснабжение печени
Печень кровоснабжается из собственно печеночной артерии, представляющей собой продолжение общей печеночной артерии после того, как от нее отходят желудочно-двенадцатиперстная и правая желудочная артерии. Собственно печеночная артерия проходит в левом крае гепатодуоденальной связки, слева от холедоха и кпереди от воротной вены. На уровне ворот печени она делится на правую и левую печеночные артерии, при этом правая печеночная артерия идет позади общего печеночного протока, и в треугольнике Кало от нее отходит пузырная артерия. Реже правая печеночная артерия идет кпереди от желчного протока.
В 20% случаев от собственно печеночной артерии или правой печеночной артерии отходит средняя печеночная артерия к IY сегменту печени. В 4% случаев общая печеночная артерия может брать начало от верхнебрыжеечной артерии, в 20% случаев имеется дополнительная левая печеночная артерия, отходящая от левой желудочной артерии, в 10% — правая печеночная артерия, отходящая от верхнебрыжеечной артерии. Бифуркация собственной печеночной артерии в воротах печени встречается в 80% случаев, низкое деление — в 15%, в 5% случаев правая печеночная артерия отходит от общей печеночной артерии (рис. 5). |
| Рис.5 Варианты деления собственной печеночной артерии |
Кровоснабжение печени из системы воротной вены
Воротная вена образуется в результате слияния селезеночной вены с верхней брыжеечной веной позади перешейка поджелудочной железы, имеет диаметр до 1,0 см и идет косовертикально по направлению к воротам печени. В некоторых случаях воротная вена может иметь поперечное положение. Очень редко она может располагаться кпереди от двенадцатиперстной кишки, что, как правило, сопровождается другими аномалиями в результате незавершенного поворота органов в процессе внутриутробного развития. Воротная вена располагается в гепатодуоденальной связке позади холедоха и собственной печеночной артерии, она окружена рыхлой клетчаткой, поэтому ее выделение не представляет технических сложностей.
В воротах печени воротная вена делится на правый и левый стволы, при этом правая воротная вена является продолжением основного ствола, протяженность ее составляет от 1,0 до 3,0 см. Дальше происходит деление правой воротной вены на переднюю и заднюю секторальные вены, которые делятся соответственно на сегментарные ветви к V, VIII и VI, VII сегментам печени. Левая воротная вена значительно протяженнее правой и состоит из поперечного участка (pars transversa), проходящего параллельно основанию IV сегмента и вертикальной части (pars umbilicalis), находящейся в пупочной щели.
Поперечный участок вены продолжается в вену II сегмента, вертикальная часть левой портальной вены заканчивается так называемым синусом Рекса, куда впадает облитерированная пупочная вена, идущая в свободном крае круглой связки печени. От левого края вертикальной части левой портальной вены отходят вены к III сегменту печени, от правого края — вены к IV сегменту.Вне- и внутрипеченочные желчные протоки
Внутрипеченочные протоки сопровождают ветви внутрипеченочных артерий и воротной вены, находясь в верхней части печеночных триад. В 90% случаев правый и левый печеночные протоки объединяются в 2 см от паренхимы печени в области ворот, реже бифуркация прикрыта основанием IV сегмента печени. Место слияния печеночных протоков находится выше уровня слияния правой и левой печеночных артерий и воротной вены. В 15% случаев сегментарные желчные протоки впадают в правый печеночный проток вне печени, значительно реже это бывает с левой стороны. Транспозиция внутрипеченочных желчных протоков справа налево встречается в 30% случаев. Отток желчи из I сегмента печени осуществляется через мелкие желчные протоки в правый и левый печеночные протоки, последние резко расширяются при опухоли Клатскина, что следует иметь в виду при выполнении реконструктивного этапа операции после резекции гепатикохоледоха. Детальная информация о желчных протоках может быть получена лишь при прямых методах контрастирования, что особенно важно при реконструктивных вмешательствах.
Анатомия печеночных вен и расположение борозд печени
Отток крови из печени происходит по печеночным венам. Основными являются правая печеночная, средняя и левая печеночные вены, которые располагаются на границе секторов печени (рис. 6).
Правая печеночная вена располагается между правым задним и передним сектором печени, дренирует сегменты VI и VII и частично V,VIII, при этом она проходит между передней и задней правыми глиссоновыми ножками (Рис. 8) .
В 25% случаев имеются средняя и нижняя правая печеночные вены, осуществляющие дополнительный дренаж из VI,VII сегментов печени, этот факт необходимо учитывать при проведении мобилизации правой доли печени.
Левая печеночная вена расположена между левым передним (IV, III сегменты) сектором и левым задним сектором (II сегмент). В медиальный край левой печеночной вены впадает вена от III сегмента и в 50% случаев вена, проходящая в левом крае пупочной щели, по которой оттекает кровь от III и IV сегментов. В заднем отделе внутрипеченочно в медиальный край левой печеночной вены впадает средняя печеночная вена (рис. 7).Средняя печеночная вена расположена по ходу главной печеночной щели между левой и правой долями печени (рис. 7). Отдельным стволом средняя печеночная вена впадает в нижнюю полую вену крайне редко, в 3% случаев. С левой стороны в среднюю печеночную вену впадает вена от IV сегмента, последняя имеет саггитальный ход. В правый край вливается вена, расположенная в поперечном направлении, дренирующая V и, в ряде случаев, VI сегменты печени. В заднем отделе срединной вены с правой стороны впадает вена от VIII сегмента печени. Расположение печеночных вен и, соответственно, печеночных щелей вариабельно, что диктует необходимость проведения интраоперационного ультразвукового исследования для точной разметки их местоположения.
|
|  |
| Рис.6 Схема прохождения печеночных вен (1-правая печеночная вена, 2-правая печеночная вена, 3‑правая печеночная вена, 4-вена от III сегмента в крае пупочной щели, 5-вена к IV сегменту, 5‑вена к V и иногда —VI сегменту) | Рис.7 Схема расположения правой печеночной вены |
