Хирургическая технология и врачебное мышление

Буквальный перевод с греческого слова «Хирургия» звучит так: cheir — рука + ergon — работа, действие; иначе говоря: рукодействие. Семантическая история этого термина теряется в веках, ведь руко- действием всегда занимались ремесленники всех специальностей, но никогда никто не относил к клану хирургов столяров, маляров, каменщиков и т.п.

В истории древности отмечены великие философы (Анаксагор, Платон, Аристотель, Сократи др.), великие писатели — поэты (Гомер, Лукреций Кар и др.), скульпторы (Фидий, Пракситель и др.), а также врачи (Гиппократ, Гален, Цельс и др.). Однако история не обозначила ни одного выдающегося хирурга, ибо на протяжении столетий хирургия не являлась творческой профессией, а была только ремеслом, носитель которого владел набором некоторых навыков для исполнения указаний врача.

Удивительно, как стойко держался статус хирургов на протяжении как минимум 1500 лет, вплоть до эпохи Возрождения!

Зримым концом такого положения и началом нового этапа следует обозначить появление выдающегося представителя медицинского сословия Парацельса (Paracelsus). Настоящее имя: Филлип Ауреол Теофраст Бомбаст.

Его взгляды на место хирурга в иерархии медицины резко отличались от более ранних взглядов. Он считал хирургию по важности равной терапии, а себя называл «доктором обеих медицин».

Несмотря на некоторые (в основном технологические) успехи пос-ледующих трех веков в лечении «наружных болезней» (переломы, раны, опухоли) и единичных попыток хирургического лечения «внутренних болезней» (например, Ж Луи Пти), а также создания в 1731 г Французской Королевской Академии Хирургии, покончившей с подчиненным положением хирургов, все же хирургическая специальность в своем развитии топталась на месте и ничем не отличалась от традиционного врачебного невежества Европейских врачей XVII—XVIII веков

Удивительно точно воспроизведен уровень этого невежества в знаменитом плутовском романе Р.

Первый технологический прорыв в развитии хирургии случился в середине XIX века, когда 1846 и 1847 годы явились началом внедрения наркоза. Хотя наркоз эфиром впервые применил В. Кларки Ц. Лонг в 1842, все же именно после работ У. Мортона (1846) и Симпсона (1847) можно начать отсчет развития хирургии как самостоятельного раздела медицины со все нарастающим темпом и сокращением эпохальных этапов.

Начиная с середины XIX века и вплоть до начала XX века открытия в медицине, следовавшие сплошным потоком (Р. Вирхов — целлю- лярная патология; Р. Кох, Л. Пастер — микробиология; И. Земмель- вейс, Дж. Листер — антисептика; Э. Бергманн, К. Шиммельбуш — асептика; Т. Билльрот, Н. Пирогов — хирургическая техника и многие другие), изменили не только статус хирургов, но и их мышление.

К концу XIX и началу XX века хирургия начала энергичное наступление на прерогативы терапевтов. Знаменитый хирург П.А. Герцен славился среди учеников своими афористическими заявлениями. Так, примерно, в 1939 г. (после избрания его членом-корреспондентом АН СССР) он охарактеризовал хирургию как исключительно прогрессивную науку, которая «...захватывает все новые отделы медицины; даже такие твердыни интернистов, как селезенка и печень...» .

Наркоз, антисептика, асептика открыли необыкновенные возможности перед радикальной хирургией — холецистэктомия, резекция желудка по поводу рака и язвы, сосудистый шов, резекция легких, первые операции на сердце и многие другие вмешательства создали особый климат «хирургической вседозволенности».

К двадцатым годам XX столетия излечивающий нож хирурга проник во все отделы человеческого тела, в том числе в самые интимные — мозг, эндокринные железы, периферическую нервную систему.,. Все тот же Петр Александрович Герцен заметил: «Хирургия достигла совершенства — хирург может удалить все, даже печень..., но, к сожалению, человек этого не выдерживает».

Хирург может удалить все.... Эта формула явилась как бы визитной карточкой указанного времени.

В конце XIX и в начале XX века в Европе и Америке возникли великие хирургические школы, возглавляемые знаменитыми хирургами: Т. Билльрот, Т.

Значительно улучшилась хирургическая техника, связанная со специализацией и организацией хирургической работы. Выделялись в этом отношении ряд американских клиник, впрочем, не нашедшие в то время последователей.

Изумление вызывала клиника Д. Крайля своими результатами операций на шее. Руководитель клиники организовал работу следующим образом; 12-этажный госпиталь имел по центру великолепно оборудованную лифт-операционную, которая перемещалась по вертикали. К моменту подхода лифта на намеченный этаж помощники подготовляли Крайлю больного (речь идет о струмэктомии). Шеф производил наиболее сложную часть операции, например, перевязку сосудов, и переезжал на следующий этаж с той же программой. Таким образом, количество операций в день исчислялось десятками. Ошибки, благодаря мастерству, были чрезвычайно редки, а летальность была почти на порядок ниже, чем в общехирургических клиниках1.

Особую роль в истории хирургии начала XX века сыграла клиника братьев Мейо. С истинно американским размахом они развернули огромный многоплановый госпиталь в Рочестере, где производились тысячи разнообразных операций ежегодно. Статистика клиники Мейо стояла особняком, и все остальные хирурги избегали сравнивать свои данные с цифрами Мейо.

Других примеров, аналогичных Д. Крайлю и В Мейо ни в Америке, ни в Европе не последовало.

Говоря современным языком, братья Уильям и Чарльз Мейо создали не имеющий аналогов ни до них, ни после Холдинг с комплексом учебных и лечебных заведений — клиники Мейо с высшей медицинской школой, институтом усовершенствования врачей, многочисленными научно-исследовательскими медицинскими институтами, госпиталями, гостиницами, библиотеками и т.д.

Количество клинических наблюдений и число апробированных операций создали определенный хирургический эталон; оценка клиники Мейо принималась хирургами как истина в последней инстанции.

Великие достижения конца XIX и начала XX века были вскоре востребованы первой четырехлетней мировой войной, а в России — и дополнительной трехлетней гражданской войной.

Разнообразие ранений — от головы до кончиков пальцев — привели к освоению вмешательств на всех органах человека.

Известный американский писатель Синклер Льюис в романе «Эроу- смит» с большой художественной силой показал результат такого хирургического авантюризма: возникли «теории» превентивного удаления миндалин и червеобразного отростка в целях профилактики ангины и аппендицита; неврэктомии шейного симпатического узла для лечения болезни Рено; эпинефрэктомия для лечения спонтанной гангрены и эпилепсии; различные подсадки эндокринных органов для продления половой состоятельности и ряд других оперативных вмешательств, получивших нулевой или отрицательный результат.

Постепенно выяснилось, что полупрезрительная кличка хирургов «резака» справедлива лишь в той части, которая касается ножа, ножниц и швов. '

С помощью многих смежных наук хирургия стала наукой в строгом смысле слова и нуждалась в идеологическом развитии.

Главным недостатком хирургии как самостоятельного раздела медицины являлось отсутствие центральной идеи. Опередив в своем поступательном развитии многие другие специальности, хирургия застряла на достигнутом уровне «механического лечения» и «механического мышления».

Поступательное движение хирургии как бы остановилось, и ее дальнейшее развитие для умнейших хирургов не было очевидным, и у многих породило пессимизм.

Рассматривая послевоенный период 20-х годов XX столетия, можно констатировать, что он характеризуется превалированием, может быть, усовершенствованием механического мышления.

Это привело к дискуссии мирового масштаба, в которой приняли участие В. Мейо, немецкие хирурги Г. Лик, Ф. Зауэрбрух, А. Бир, а также великий русский хирург С.П. Федоров.