Хирургическое лечение

Наиболее часто кровотечения возникают при циррозах печени, дни сопровождаются резким ослаблением иммунитета и разной степени печеночной недостаточности.

При определении показаний к хирургическому вмешательству следует сопоставить два обстоятельства: состояние больного и объем вмешательства.

Нужно иметь в виду также, что само оперативное вмешательство может послужить толчком к резкому ухудшению состояния печени.

Поэтому следует дифференцировать подход к решению задачи остановки кровотечения при: надпеченочной и внутрипеченочной формах (болезнь Киари, синдром Бадд-Киари, цирроз печени), с одной стороны, и подпеченочной — с другой. Если при первой форме вмешательство должно быть минимальным, то при второй у хирурга есть некоторый выбор.

В условиях ургентной хирургии выбору решения способствует анамнез. Например, у больного давно диагностированный цирроз, наличествует асцит и т.п. — решение одно. Если же больной поступил с кровотечением неясной этиологии — решение другое.

Задача хирургического лечения при наличии кровотечения не сводится к радикальному излечению. При над- и внутрипеченочной ПГ задача сводится к остановке кровотечения. При подпеченочной ПГ возможны варианты.

Естественно, лучше идти на операцию с ясным диагнозом, когда налицо, например, цирроз печени, а язвенное кровотечение отвергнуто фиброэзофагогастроскопией (ФЭГС). Однако иногда и ФЭГС не проясняет диагноз, и приходится идти на операцию с диагнозом предположительным.

Для хирурга, знакомого с обозначенной патологией, вопрос решает лапаротомия. Визуально хирург может сразу определить уро- еень блокады портального кровообращения При первой и второй Формах (над- и внутрипеченочной ПГ) печень имеет настолько харакТеРный «цирротический» вид, что дальнейших уточнений нетребует-

ся.

При циррозах печени набор возможных вмешательств миц мальный: ‘

Операция Таннера (пересечение стенок желудка в области кар дии с последующим их сшиванием).

Более упрощенный метод предложил М.А. Топчибашев — пере сечение стенок желудка не полностью, а только серозно-мыще/ ного слоя без вскрытия слизистой с последующим прошивание»* сосудов подслизистого слоя, не проникая в просвет желудка.

Еще больше упростили технику Б.А. Петров и Э.И. Гальперин. Они предложили рассекать только переднюю стенку, а заднюю пр0. шивать через слизистую оболочку.

Этими минимальными вмешательствами по сути ограничены воз. можности хирурга при кровотечениях над- и подпеченочной форм ГІГ Очевиден паллиатив вмешательства. Но эффективная остановка кровотечения создает основу для последующего оперативного лечения, имеющего целью снизить давление в системе воротной вены И улучшить состояние печени.

Если во время лапаротомии не выявлен цирроз печени, а тем самым определен характер блока как подпеченочный, то дальнейшее решение хирурга зависит от состояния больного, его толерантности к предполагаемой операции.

В 40-е и 50-е годы, когда спленомегалия при ПГ рассматривалась как этио-патогенетический фактор самостоятельного заболевания (например, болезнь Банти, спленогенный цирроз печени, гепа- толиенальный синдром, эссенциальная или вторичная (малярия), спленомегалия), наиболее популярной операцией была спленэктомия После IX «Международного пересмотра номенклатуры заболеваний и причин смерти» такие диагнозы, как болезнь Банти, гепатолие- нальный синдром, были исключены из перечня болезней печени и селезенки. Однако спленэктомия как операция на высоте кровотечения при подпеченочной или неуточненной ПГ производится иногда с хорошим результатом.

Пример. Больная К.С., 16-ти лет, поступила 16.09.1956 г. в хирургическое отделение больницы Верхневолжского водздравотдела с обильным желудочным кровотечением.

go время операции мысли хирурга остановились на громадной селезенке, и вся программа операции свелась к спленэктомии, которая оказалась нелегкой из-за спаечного процесса. Масса удаленной селезенки — около 10ОО г. |

Кровотечение остановилось. В дальнейшем больная закончила медицинский институт, вышла замуж, родила сына, защитила кандидатскую и докторскую диссертации и на протяжении всех 45 лет, про-шедших после операции, лишь однажды испытала беспокойство по поводу обильного маточного кровотечения.

Неоднократные обследования не выявили ни тромбоцитопении, ни лейкопении.

В ряде случаев, когда во время лапаротомии по поводу неязвенного кровотечения1 обнаруживается большая селезенка, а изменения в печени носят характер умеренного фиброза, и в системе воротной вены тромбоз не обнаруживается, приходится думать о наличии первичной болезни селезенки и ее патогенного влияния на печень. В 60-е годы такую находку мы рассматривали, как спленогенный цирроз печени. Спленэктомия останавливала кровотечение, и тем самым ex juvantibus подтверждался диагноз. Исключение из номенклатуры этиологической природы спленомегалии вынуждает хирургов обозначать в диагнозе один (возможно, главный) симптом — портальную гипертензию.

Хирургическая помощь при портальном кровотечении преследует две цели: остановить кровотечение и снизить давление в системе воротной вены.

Остановка кровотечения с помощью операции Таннера, Топчиба- шева, Петрова ни в коей мере не способствует снижению портального давления.

Спленомегалия при ПГ носит характер вторичного увеличения органа за счет растяжения застойной кровью: спленэктомия при ПГ, временно снизив давление, только усилит давление на оставшуюся часть портального русла. Поэтому в последнее время стараются сохранить селезенку, если у больного нет выраженного гиперспленизма.

Именно усиленная функция селезенки по «перемалыванию» форменных элементов крови (гиперспленизм) способствует поступлению 8печень «недоброкачественного» материала, что оказывает влияние Пэ изменения гепатоцитов. .

' Ю.Ю. Джанелидзе, Д.Ф. Скрипниченко считали, что около 30% желудочных кровотечений не связано с язвенной болезнью. В современных усло- Лияк, когда уточненная диагностика кровоточащей язвы желудка стала пра- Илом, относительное количество неязвенных кровотечений уменьшилось

Спленэктомия при выраженном гиперспленизме должна conD вождаться каким-либо видом портокавального шунтирования. 0

Следует подчеркнуть, что абсолютным показанием к экстренн спленэктемии является травма селезенки с обширной рваной ращ/ органа и разрыв селезенки при гемобластозе. Относительным по*/ заниєм может служить кровотечение при тромбопенической пурпур (угроза внутричерепного кровоизлияния) и при портальном кровот/ чении с одновременным наложением спленоренального анастомоЭа

Особенности техники спленэктомии

Доступ. Лучшим доступом является трансторакальный трансди. афрагмальный с разрезом в 9-м межреберье слева. При этом досту. пе легко пересекаются сращения между селезенкой и диафрагмой без обильной кровопотери, и удается обработка ножки без повреждения хвоста поджелудочной железы. Однако этот доступ можно ис пользовать в тех случаях, когда принято решение о спленэктомии как операции выбора. Если операция предпринимается на высоте кровотечения, то решение о способе остановки кровотечения принимается во время операции (возможно, это будет операция типа Таннера, и приходится мириться с неудобствами абдоминального доступа.

Особого внимания требует разделение сращения верхнего полюса селезенки с диафрагмой.

В связи с этим весьма желательным этапом является превентивная перевязка селезеночной артерии. Это мероприятие не только уменьшает кровопотерю, но и способствует профилактике панкреатита вследствие повреждения хвоста поджелудочной железы.

При спленэктомии в связи с кровотечением постоянно приходится соизмерять действия хирурга с кровопотерями. На фоне постоянного восполнения кровопотери с помощью переливания крови следует использовать следующий прием. После перевязки селезеночной артерии и полной мобилизации органа, непосредственно перед пересечением селезеночной вены, хирург может увеличить объем циркулирующей крови, сжимая обеими руками селезенку. При этом од номоментно в кровяное русло поступает 250—400 мл собственно!' крови (количество зависит от размеров селезенки и наличия в неї' фиброза).

В послеоперационном периоде наиболее частыми являются тр' осложнения: панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс и так называемый аспленизм, когда резко возрастает количество форменнЫ' элементов крови, особенно тромбоцитов.

Если панкреатит и поддиафрагмальный абсцесс диагностируй ся и лечатся в пределах хирургических правил, то аспленизм диагнос тируется и лечится гематологами.

г