ОСТРЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ КОНЪЮНКТИВЫ КОНЪЮНКТИВИТЫ

Актуальность

Заболевания конъюнктивы - конъюнктивиты - являются самой распространенной патологией среди воспалительных заболеваний глаза и составляют около 30% всей глазной патологии.

Острые конъюнктивиты чаще возникают у детей, реже - у пожилых людей, еще реже - у людей среднего возраста. Хронические конъюнктивиты чаще встречаются у людей среднего и пожилого возраста. Особое значение имеют конъюнктивиты в виде эпидемических вспышек. Врачи всех специальностей должны не только своевременно распознать эпидемический конъюнктивит, но и начать его Лечение, а также принять меры, предотвращающие его распространение. Особенно это касается детских коллективов.

Анатомия конъюнктивы

Конъюнктиву разделяют на склеральную и тарзальную части и переходную складку - свод. При сомкнутых веках образуется полость конъюнктивы - конъюнктивальный мешок.

Основная часть конъюнктивы - рыхлая соединительная ткань.

По поверхности конъюнктива покрыта многослойным плоским эпителием. В эпителии конъюнктивы верхнего и нижнего века располайшигся бокаловидные железы (железы Бехера, Генле, Манца), вырабатывающие слизистый секрет муцин, и добавочные слезные железки (железы Краузе и Вольфринга), по строению сходные со слезной железой и вырабатывающие слезную жидкость, увлажняющую конъюнктиву. Микроскопически эпителий конъюнктивы переходит в эпителий роговой оболочки.

Конъюнктива век и глазного яблока, выполняя защитную функцию, постоянно подвергается воздействиям частицами пыли, движением воздуха, термическим и химическим воздействиям.

При исследовании конъюнктивы следует обращать внимание на ее цвет, прозрачность, гладкость, влажность и на характер отделяемого.

Нормальная конъюнктива гладкая, влажная, розовая, прозрачная; сквозь нее видны мейбомиевы железы и сосуды; ее секрет напоминает слезу.

При воспалительных состояниях конъюнктива становится мутной, шероховатой, могут образоваться рубцы.

Классификация

По течению конъюнктивиты можно разделить на острые и хронические.

В зависимости от этиологии воспалительного процесса выделяю следующие формы конъюнктивитов:

Бактериальные конъюнктивиты:

• острый и хронический неспецифический катаральный конъюнктивит;

• пневмококковый конъюнктивит;

• дифтерийный конъюнктивит;

• острый эпидемический конъюнктивит;

• диплобациллярный (ангулярный) конъюнктивит;

• гонококковый конъюнктивит (гонобленнорея).

Хламидийные конъюнктивиты:

59

• трахома;

• паратрахома (конъюнктивит с включениями).

Вирусные конъюнктивиты:

• герпетический конъюнктивит;

• аденовирусный конъюнктивит (фарингоконъюнктивальная лихорадка);

• эпидемический кератоконъюнктивит;

• конъюнктивит, вызванный контагиозным моллюском;

• конъюнктивиты при общих вирусных заболеваниях (ветряная оспа, корь, краснуха).

Грибковые конъюнктивиты.

Аллергические и аутоиммунные конъюнктивиты:

• весенний катар;

• поллиноз (сенной конъюнктивит);

• лекарственный конъюнктивит;

• инфекционно-аллергические конъюнктивиты;

• гиперпапиллярный конъюнктивит;

• пузырчатка конъюнктивы (пемфигус).

Конъюнктивиты при общих заболеваниях:

• метастатический конъюнктивит.

Клинические признаки и симптомы

Клиническая картина конъюнктивитов различной этиологии сходна. Больные предъявляют жалобы на слезотечение, светобоязнь, ощущение инородного тела, зуд, жжение, отделяемое из конъюнктивальной полости.

При осмотре наблюдаются отек конъюнктивы глазного яблока и переходных складок, конъюнктивальная инъекция глазного яблока. При некоторых видах конъюнктивитов (аллергические, вирусные, хламидийные) может возникать фолликулез или папиллярная гипертрофия конъюнктивы век и переходных складок. Отделяемое из конъюнктивальной полости носит слизистый,

»_/ »_/ »_/ 1 Ґ~ »_/

гнойный, нитчатый или фибринозный характер.

Методы лабораторной диагностики

В настоящее время для определения этиологии конъюнктивитов и кератитов применяют следующие методы лабораторной диагностики

- непосредственное определение возбудителя в соскобе (цитологический метод с окраской по Романовскому и по Граму,

60

иммуно-ферментный, иммунофлюоресцентный, полимеразная

цепная реакция - ПЦР);

- выделение хламидий и микоплазм в культуре клеток - культуральный метод, который считается эталонным;

- серологические тесты.

Результаты лабораторной диагностики зависят от

тщательности выполнения процедуры забора патологических клеток конъюнктивы или роговицы. Применяют соскобы с конъюнктивы и мазки-отпечатки с конъюнктивы и роговицы.

Для забора соскобов необходимы следующие манипуляции: после эпибульбарной однократной анестезии с конъюнктивы верхнего и нижнего века с помощью одноразовых зондов- пробоотборников забирают клетки с патологически измененной конъюнктивы. Материал наносят на обычные предметные стекла, сушат в течение 8-10 мин на воздухе и фиксируют ацетоном, после чего предметные стекла с фиксированным материалом рекомендуется в течение 1 ч транспортировать в

микробиологическую лабораторию.

Мазки-отпечатки берут с конъюнктивы нижнего века или роговицы, что позволяет повысить достоверность лабораторной диагностики. С помощью пинцета покровную пластинку прижимают к конъюнктиве век, глазного яблока или

непосредственно к роговице после эпибульбарной анестезии любым анестетиком. Затем мазок-отпечаток сушат на воздухе в течение 5 мин и фиксируют метиловым спиртом. Транспортировку материала необходимо осуществлять в течение 1 ч после его забора.

Цитологический метод. Этот простой и доступный метод при острых или хронических конъюнктивитах дает много дополнительной информации для уточнения этиологии воспалительного процесса. При использовании специальных окрасок (по Граму и Романовскому) можно выявить хламидийные включения, разнообразную бактериальную флору, мицелий грибов, воспалительные клетки, измененные ядра и цитоплазму клеток конъюнктивы и роговицы. Диагностическая ценность данного метода зависит от внимательности исследователя.

Для бактериальных конъюнктивитов характерны обнаружение большого количества нейтрофилов, отсутствие изменений эпителиальных клеток. При вирусных конъюнктивитах

61

обнаруживают дистрофические изменения эпителиальных клеток. В экссудате преобладают лимфоциты и макрофаги. При аллергических конъюнктивитах в экссудате преобладают эозинофилы и базофилы.

Прямая иммунофлюоресценция - достоверный и специфичный метод. Соскобы с конъюнктивы глаза окрашивают родоспецифическими моноклональными антителами хламидий, вируса простого герпеса типа 1 и 2, аденовируса. Данные антитела представляют собой моноклональные мышиные антитела, специфичные к определенному антигену. При люминесцентной микроскопии хламидий и вирусы выявляются либо в пораженных клетках в виде характерных цито-плазматических включений, окрашенных в зеленый цвет, либо внеклеточно в виде отдельных образований, окрашенных в ярко-зеленый цвет.

Культуральный метод является дорогостоящим и трудоемким. К отрицательным сторонам этого метода следует отнести длительность культивирования (48-52 ч). Однако возможность получения четких результатов даже при минимальном присутствии микрофлоры является важным преимуществом культурального метода.

Для идентификации и дифференциального титрования микоплазм используют специальный набор. Данная методика позволяет культивировать, а также идентифицировать микоплазмы. Идентификация и титрование микоплазм основаны на специфических свойствах микроорганизма, который гидролизует мочевину (Ureaplasma urealiticum) или аргинин (Ureaplasma hominis).

ПЦР позволяет непосредственно определить специфический участок последовательности ДНК для любого известного микроорганизма и вируса.

Серологические методы имеют второстепенное значение. Используют различные иммунные реакции, оценивается диагностический титр (1/64). Но даже при достоверно

62

положительном титре для определенной инфекции в сыворотке крови невозможно установить локализацию патологического процесса и достоверно определить стадию заболевания.

В стадии разработки находится метод определения иммуноглобулинов различных классов в слезной жидкости. Обсуждается вопрос диагностической ценности этого метода и его помощи в постановке диагноза хламидийного поражения органа зрения. Чаще всего иммуноферментным методом определяют секреторные иммуноглобулины класса А и G. Считается, что появление в слезной жидкости иммуноглобулинов различных классов связано с несколькими причинами. Во-первых, это транссудация их из крови, во-вторых, активизация локального иммунитета непосредственно в органе зрения.

Проводят забор слезной жидкости с последующим проведением серологического анализа.

Методика забора слезной жидкости

Для забора слезной жидкости может быть использован пипеточный дозатор. Слезную жидкость собирают в стерильные пробирки Эпиндорфа. С помощью пластиковой насадки, которая имеет округлый край и закрепляется на пипеточном дозаторе, из нижнего конъюнктивального мешка собирают слезную жидкость. Предварительную эпибульбарную анестезию конъюнктивы и глазного яблока не проводят. Не рекомендуется использовать какие- либо химические вещества, стимулирующие слезоотделение. Пациентов просят смотреть кверху во время всей процедуры.

Серологический анализ слезной жидкости включает определение чаще всего иммуноглобулинов класса А и G. Используют метод иммуноферментного анализа (ИФА), который обладает высокой специфичностью и чувствительностью. Чаще всего диагностический титр в таких тест-системах составляет 1/32. Соответственно результаты с титром менее 1/32 считаются отрицательными для определения антител к IgA и IgG.

Клинические рекомендации

Накладывать повязку при конъюнктивите запрещено (под повязкой резко усиливается возможность развития кератита). Для предотвращения распространения инфекции необходимо соблюдать правила личной гигиены.

Для механического удаления отделяемого из конъюнктивальной полости ее промывают растворами антисептиков 2-3 р/сут в течение 7-10 сут: фурацилина 1:5000 р-ром; перманганата калия 1:500 р-ром.

В конъюнктивальный мешок закапывают глазные капли в течение первых нескольких дней каждые 2-4 ч, по мере стихания воспалительного процесса частота закапывания уменьшается до 3-6 р/сут. Мазевые формы лучше использовать в ночное время суток. Курс лечения 7-10 дней. Выбор препарата зависит от возбудителя.

При лечении неаллергических конъюнктивитов (бактериальных, вирусных, хламидийных) для уменьшения явлений воспаления (при остром конъюнктивите после стихания острых явлений воспаления) закапывают растворы ГКС или НПВС 2-3 р/сут в течение 7-10 сут.

Можно использовать комбинированные препараты, содержащие ГКС и антибиотик, 2-3 р/сут в течение 7-10 сут.

Применяют комбинированные препараты, содержащие сосудосуживающие средства, 2-3 р/сут не более 5-7 сут.

Дополнительно используют инсталляции препаратов, являющихся стабилизаторами мембран тучных клеток, 2-3 р/сут в течение 2-3 нед: кромогликата натрия 2% р-р (Лекролин); лодоксамида 0,1% р-р (Аломид).

При поражении роговицы при различных формах конъюнктивитов применяют препараты, улучшающие ее регенерацию, 3-4 р/сут в течение 2-3 нед:тауфона 4% р-р; ретинола ацетата или пальмитата 3,44% р-р; депротеинизированный диализат из крови молочных телят, 20% гель (Солкосерил); Декспантенола мазь 5% (Корнерегель); рибофлавин 0,01/аскорбиновая кислота 0,02/глюкоза 2% 10,0 р-р (ex temporae).