Общее состояние больного и прогноз для кератопластики.

Общее состояние больного, естественно, следует всегда учитывать перед кератопластикой. При наличии хорошо организованной анестезиологической службы операцию удается благополучно проводить даже у престарелых и у ослабленных различными недугами людей.

B наших наблюдениях возраст оперированных больных колебался в широком диапазоне (от 1,5 месяцев до 79 лет). Однако большая часть оперируемых (75%) занимались активной трудовой Деятельностью.

При необходимости с учетом рекомендаций соответствующих специалистов производилась медикаментозная подготовка (с целью регулирования артериального давления, уровня сахара в крови и np.).

Важным является иммунный статус организма реципиента и его близость к иммунной системе тканей донора. Иммунная система обладает способностью различать "свое" и "не свое". Неспецифическая защита против чужеродных агентов осуществляется фагоцитирующими клетками - макрофагами и полиморфноядерными лейкоцитами. Фагоцитоз представляет один из механизмов резистентности. Иммунный ответ не возникает в том случае, когда антиген полностью устранен путем фагоцитоза. Если же чужеродный материал не изменен или представлен в виде продуктов распада - антигенов, то это приводит к образованию антител (иммуноглобулинов) и сенсибилизации лимфоцитов, которые специфически реагируют с антигеном и тем самым выполняют функцию защиты.

Иммуноглобулины составляют основу гуморального иммунитета - он переносится пассивно с помощью сыворотки крови. Носителями так называемого клеточного иммунитета являются сенсибилизированные Т-лимфоциты. Клеточный иммунитет может быть пассивно перенесен только с помощью этих клеток. Реакции клеточного иммунитета имеют решающее значение при трансплантации, аутоиммунных заболеваниях, хронических бактериальных, а также вирусных инфекциях, грибковых поражениях, тогда как гуморальный иммунитет служит основой защиты при острых бактериальных инфекциях.

Работа, проведенная на кафедре офтальмологии Военномедицинской академии (Ю.И.Пирогов), позволила показать, что изменения иммунитета наблюдаются при бельмах и заболеваниях любой этиологии, при этом наибольшие изменения выявляются у лиц с бельмами после ожогов, а также со вторичными дистрофиями роговицы (38).

Установлено, что успешность операции трансплантации роговицы во многом зависит от фонового состояния иммунной системы организма и его реактивности, в том числе функциональной активности регуляторной субпопуляции Т-лимфоцитов - Т-супрессоров. Способность клеток Т-системы подавлять иммунный гиперответ B послеоперационном периоде может определить в конечном итоге качество биологического приживления трансплантата роговицы. Этот факт послужил основой для способа иммунологического прогнозирования приживления кератотрансплантатов (табл.2).

Таблица 2.

СПОСОБ ДООПЕРАЦИОННОГО ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ПРИЖИВЛЕНИЯ КЕРАТОТРАНСПЛАНТАТОВ

(поЮ.ИЛирогову, 1992r.).

Принимаются во внимание 4 показателя, в зависимости от состояния которых каждому из них присваивается от 0 до 3 баллов, которые потом сводятся в сумму.

Учитывая основную роль при кератопластике клеточного иммунитета всего один показатель, отражающий состояние гуморального звена, включен в таблицу - уровни иммуноглобулинов сыворотки классов A,M,G. Причем количество баллов по этому показателю соответствует количеству классов иммуноглобулинов, где до операции выявлено повышенное их количество.

Реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ), отражающая функциональную активность клеточного иммунитета, с фитоге- магглютинином (ФГА) характеризует всю популяцию Т-лимфоцитов, с конкавалином A (КонА) - субпопуляцию Т-супрессоров, с антигеном роговицы (AP) - сенсибилизацию к тканям роговицы. При суммарном числе баллов 0-3 с высокой достоверностью можно предполагать прозрачное приживление, при 4-7 - полупрозрачное приживление, а при 8-12 баллах - неблагоприятный исход (помутнение трансплантата уже в первые 2-3 недели после кератопластики и возможен даже его лизис).

Применяемые после операции с целью подавления реакции отторжения иммунодепрессанты и глюкокортикоиды вызывают депрес- оию всех субпопуляций Т-лимфоцитов, в том числе и Т-супрессоров. Лучшим иммунодепрессантом при кератопластике в настоящее

время признан выпускающийся за рубежом циклоспорин A (сан- диммун).

Учитывая ведущую роль Т-супрессоров в иммунном механизме приживления кератотрансплантатов, оказалось целесообразным еще до операции исследовать их функцию, а при диагностике низкой активности стимулировать ее. Из отечественных препаратов хорошим избирательным стимулирующим эффектом на Т-супрессоры обладают тималин, тимоген, левамизол.

Предоперационную иммунокоррекцию проводят только по данным оценки индивидуальной чувствительности каждого больного к иммунокорректорам: изучение РТМЛ с КонА и иммунокорректорами (с каждым в отдельности). Показанием к предоперационной иммунокоррекции считается диагностика (на основании иммунного способа прогнозирования) мутного приживления или лизиса трансплантата еще до операции при низкой исходной функции Т-супрессоров, если препараты стимулируют ее (12, 13, 38). Препарат выбора определяется по принципу максимального стимулирующего воздействия.

Тималин вводят курсами из 5 инъекций по 2 мг под конъюнктиву (либо парабульбарно) 1 раз в день.Тимоген вводится аналогичным образом, но в дозе 20 мкг на инъекцию. Левамизол принимается в дозе 0,5 мг/кг массы тела 2-4 курсами по 3 пероральных приема 1 раз в день. Перерыв между курсами - 4 дня.

Эффект от применения иммуномодуляторов наблюдается, как правило, через 1-2 недели после начала применения и достигает максимума спустя 1,5-2 месяца. Этот срок является оптимальным для контрольного иммунологического обследования и пересадки роговицы (при достижении нормальной функции Т-супрессоров). По результатам контрольного обследования судят об эффективности проведенной иммунокоррекции. При этом поставленную цель можно считать достигнутой, если число прогностических баллов не выше 4-6.

2.3.