Трансплантационный материал.

Роговичная ткань, используемая для пересадки роговицы, может быть аутологичной, изогенной, аллогенной, ксеногенной (30).

Аутологичные ткани (собственные ткани реципиента) были бы наиболее подходящими для трансплантации роговицы, однако в практической офтальмологии они применяются довольно редко.

тальная многократно и неуспешно оперированная отслойка сетчатки, атрофия или перерыв зрительного нерва), но имел xopo- шую роговицу.

Чаще аутотрансплантация с оптической целью применяется в еделах одного и того же глаза, когда при необширных централь- ных бельмах имеется прозрачная ткань на периферии роговицы. Пу- теМ поворота эксцентрично выкроенного роговичного диска (рис.2.3.1) или путем перемены местами мутного и прозрачного участков (рис.2.3.2) достигается желаемый оптический эффект.

Изогенные ткани - ткани трансплантируемые между однояйцевыми близнецами. Будучи одинаковыми в генетическом отношении и имея один и тот же набор антигенов они полностью совместимы в иммунологическом отношении. Однако применение таких тканей может носить только казуистический характер, так как у пострадавших практически не встречаются братья и сестры - близнецы, способные быть донорами.

Аллогеннымицпя человека являются ткани другого человека.

Длительное время трансплантация роговиц оставалась эксклюзивным, носящим эпизодический характер, вмешательством, осуществляемым сразу же после изъятия трансплантата у донора, погибшего в результате несчастного случая. Однако этого было явно недостаточно в связи с большим количеством больных, ожидавших кератопластику. Офтальмология остро нуждалась в более доступном доноре, разработке различных методов консервации роговицы и в создании запаса роговичного материала.

Интеллектуальным отцом сегодняшних глазных банков во всем мире признается акад. В.П.Филатов (Одесса), который уже в 1934 году сообщил о возможности забора глаз у кадавера (через несколько часов после наступления смерти), с последующей обработкой их раствором бриллиантовой зелени и сохранением при температуре 2—4°С в закрытом стеклянном сосуде (45). Такое, проводимое до 1-3 суток хранение во влажной камере оставалось методом выбора в течение нескольких десятилетий.

Основная цель консервирования ткани, как способа сохранения ее Для последующей кератопластики, состоит в торможении процессов аутолиза и ослаблении антигенных свойств в трансплантационном материале. Сами же методы консервирования роговиц должны Удовлетворять следующим основным требованиям: быть простыми и Дешевыми, универсальными (пригодными для всех видов кератопла- °тик), как можно меньше нарушающими жизнедеятельность рого- вичной ткани.

Рис 2.3.2

До настоящего времени в нашей стране и за рубежом продолжают использовать роговичные трансплантаты обезвоженные над силикагелем (10, 14, 77). Простота метода, длительность сроков хранения, позволяющая накапливать трансплантационный материал, легкость транспортировки являются подкупающими достоинствами для использования такого материала по неотложным показаниям (14). Вместе с тем, обезвоженные трансплантаты лишены жизнедеятельности и, в первую очередь, эндотелиальной выстилки. Рассчитывать на их истинное прозрачное приживление не приходится (14). Поэтому после регидратации этот материал может быть использован только для передней послойной кератопластики в варианте частичной и почти полной преимущественно не с оптической, а с лечебной целью (14, 22). При угрозе или развитии перфорации роговицы в результате тяжелых и особо тяжелых ожогов глаз данные трансплантаты могут использоваться как биологическая повязка при васкуляризирующих операциях (21, 49).

Наиболее перспективным способом длительной консервации роговиц для послойной и особенно сквозной кератопластики является низкотемпературное (-196°С) содержание их в жидком азоте с использованием различных криопротекторов (22, 26, 47, 48, 49, 68, 86, 87).

Так замораживание роговиц с каймой склеры, помещенных в 10% раствор криопротектора полиэтиленоксида молекулярной массы 400, производится по двухэтапной программе со скоростью охлаждения на 1-м этапе 1-2 град/мин до начала кристаллизации и на 2-м этапе - 300-400 град/мин до -196°С (47, 48). Такая программа способствует сохранению структурно-функциональных свойств ткани роговицы (49 ). Биологические и оптические результаты кератопластики, полученные при использовании консервированных таким образом трансплантатов, не уступают в ряде случаев свежеконсервированным (22). Поэтому криоконсервация обещает стать единственным методом консервации роговиц с неограниченным сроком хранения. Однако, дороговизна методики и возникающие повреждения (хотя и обратимые) эндотелиальных клеток, препятствуют широкому внедрению в клинику данного метода консервирования.

Хотя уже в 1953 году было показано (79), что критическая длительность консервации роговиц определяется сроком жизни эндотелиальных клеток, только в 1974 году офтальмологам Мак Кери и Кауфману (74) удалось создать среду, названную в их честь MK- средой, которая позволила надежно консервировать роговицу на срок до 96 часов (73, 85, 86). При этом корнеосклеральный трансплантат помещали в среду для культуры клеток TC-199, содержащую декстран с добавлением антибиотиков, и хранили при темпера-

Q 4°C. B настоящее время для краткосрочного культивирования ^пользуют и другие среды (Chondroitin Sulphate, K-Sol, Dexsol, rftisol), позволившие увеличить максимальное время хранения до Тплней но которые в конечном счете являются производными MK-

среДЫ (71 > 73, 85).

Единственным надежным, но дорогостоящим методом, позво- юЩИм сегодня сохранять роговицы до 35 дней, является хранение среде для культуры органов в условиях термостата (t= 32-37°С), заП0ЛНенного для создания буферных свойств среды 5% углекислым

газом (58, 61,62, 80, 82).

Преимуществами такого органного культивирования донорских роговиц в срок до 35 дней являются (63, 82):

- постоянное наличие трансплантатов от доноров, погибших в результате несчастных случаев;

- многократный контроль стерильности;

- многократная оценка состояния эндотелия;

- посмертное HLA-типирование.

B настоящее время в России отсутствует (надо полагать, что временно) законодательная база, предписывающая правила забора донорского трансплантационного материала, включая роговичный. Соответственно отсутствуют и противопоказания для забора роговиц. A они очень важны как для безопасности персонала банка и больного, так и для правильного выбора донорской роговицы и исхода кератопластики. Поэтому со списком важнейших "противопоказаний для использования роговиц" лучше ознакомиться на основании существующего в Европе (принят в январе 1990 г. на З-ей Европейской конференции банков роговиц) и приведенного в таблице 3 (63).

Преклонный возраст донора не является критерием к исключению забора, но лучше его ограничить 65 годами (43,60, 63). Решающим все же является исследование качества эндотелия. Однако разница в возрасте донора и реципиента не должна превышать 30 лет. Возраст донора, по возможности, не должен быть меньше 2-х пет, чтобы избежать значительной миопизации реципиента при сквозной кератопластике. Конечно, это не имеет значения при трансплантации у младенцев или маленьких детей (63).

По возможности, не следует превышать интервал в 50 часов между остановкой кровообращения и энуклеацией, хотя прйПфане- Нии трупа в холодильнике, посмертное время хранение до 72 часов совместимо с успешным культивированием органа (63).

Таблица з,

f