Часть 2 ГЕЛЬМИНТОЗЫ

Гельминтозы - группа болезней, вызываемых паразитическими червями - гельминтами. У человека зарегистрировано паразитирование свыше 250 видов гельминтов, которые относятся преимущественно к двум типам червей: к типу круглых червей - Nemathelminthes (класс Nematoda) и плоских червей - Plathelmin- thes (класс ленточных червей - Cestoidea и сосальщиков - Trema- toda).

Наиболее распространенными являются нематодозы - гео- гельминтозы. По официальным данным ВОЗ и отдельных авторов, в мире аскаридозом ежегодно поражается около 1 млрд. человек, анкилостомидозами - более 900 млн., трихоцефалезом - до 800 млн. Гельминтозы распределены неравномерно по континентам и даже в отдельных странах, многие из них являются эндемичными болезнями. Совокупность природно-климатических факторов и социально-экономических предпосылок определяет преимущественное распространение гельминтозов в странах тропического и субтропического поясов. В этих странах широко распространены также нематодозы и трематодозы - биогельминтозы: фи- ляриозы, шистосомозы, клонорхоз и др. Во всех климатических зонах, в том числе в России, регистрируются контактные гельминтозы - энтеробиоз и гименолепидоз. В.П. Сергиев (1998) считает, что в настоящее время распространенность гельминтозов среди жителей различных континентов Земли мало чем отличается от оценки ситуации, данной Ле Ришем еще в 60-х гг.: на каждого жителя Африки приходится в среднем более 2 видов гельминтов, в

Азии и Латинской Америке - более 1 вида, в Европе поражен каждый третий житель. В нашей стране в конце 20-х гг. началась научно обоснованная борьба с гельминтозами, что привело к значительному снижению заболеваемости населения.

Гельминты оказывают разнообразное патологическое воздействие на организм человека. В то же время для гельминтозов характерно сравнительно медленное развитие болезни, хроническое течение, нередко с длительной компенсацией. Именно эти особенности в основном являются причиной недооценки медикосоциальной значимости гельминтозов и недостаточного внимания к ним как со стороны органов здравоохранения, так и населения.

Обычно число взрослых особей гельминтов в организме человека не увеличивается при исключении повторного заражения, что существенно отличает гельминтозы от вирусных, бактериальных и протозойных болезней, микозов. На развитие патологического процесса оказывают влияние пути и способы проникновения возбудителя в организм (через рот или кожу), степень адаптации гельминта к организму человека, плотность популяции паразита, характер питания, сопутствующие инфекции и другие факторы, связанные с состоянием хозяина. Более адаптированными к защитным механизмам человека являются эволюционно-древние возбудители гельминтозов-антропонозов, в то время как возбудители зоонозов, как менее адаптированные, способны вызвать сильные ответные реакции и нередко тяжелое течение болезни (трихинеллез, альвеококкоз и др.). Более выраженные патологические изменения вызывают личиночные и развивающиеся стадии гельминтов. Личинки способны паразитировать в различных органах и тканях или совершают сложный путь миграции в организме, в то время как для взрослых особей характерна стабильная локализация. Для многих видов гельминтов (около 100) излюбленным местом паразитирования является желудочно-кишечный тракт, причем каждый вид локализуется в строго определенных его отделах.

тонкой кишку, карликовый цепень - в ее нижней трети, власоглав - в толстой кишке.

В зависимости от места локализации возбудителя различают гельминтозы просветные и тканевые. К последним относятся такие болезни, как шистосомозы, филяриозы, эхинококкозы* парагони- моз, цистицеркоз и ряд других. При некоторых кишечных гель- минтозах тканевая фаза соответствует начальному миграционному периоду болезни (аскаридоз, анкилостомидозы).

В патогенезе и клинике гельминтозов выделяют 2 основные фазы: острую - первые 2-3 нед. после инвазии, а при тяжелом течении - до 2 мес. и более, и хроническую - длительностью от нескольких месяцев до многих лет.

В острой фазе преобладают патологические изменения, обусловленные общей аллергической реакцией на антигены мигрирующих личинок, ранних стадий развивающихся паразитов. В этот период характерна стереотипность ведущих синдромов независимо от вида возбудителя, его локализации и путей миграции личинок. Наблюдаются лихорадка, отеки, высыпания на коже, миалгии, артралгии, лимфоаденопатия, легочный, абдоминальный синдромы, гепатоспленомегалия, эозинофилия в крови, диспротеинемия.

Ведущими и прогностически серьезными органными и системными поражениями острой фазы являются: аллергический миокардит, пневмония, менингоэнцефалит, гепатит, нарушения в системе гемостаза.

В хронической фазе характер развивающихся нарушений и связанных с ними клинических проявлений в значительной степени определяется локализацией возбудителя, его численностью, особенностями питания. Патогенное воздействие многих видов гельминтов обусловлено механическим травмирующим эффектом на ткани и органы в местах паразитирования, сдавлением жизненно важных органов (эхинококковая киста в печени; цистицерк в головном мозге, глазах и т.п.). Происходят изменения обменных процессов в организме из-за поглощения гельминтами метаболически ценных питательных веществ, нарушения нейрогуморальной регуляции и процессов всасывания пищи в кишечнике.

Риск канцерогенеза, доказанный при некоторых гельминто- зах, характеризующихся выраженными пролиферативными процессами в поражаемых органах (шистосомозы, описторхоз, кло- норхоз), в настоящее время во многом связывают с воздействием на иммунную систему хозяина. Помимо иммуносупрессии при гельминтозах имеет место также феномен иммунологической толерантности, т.е. отсутствие или снижение повышенной чувствительности к специфическим антигенам, которые их индуцировали. В клиническом аспекте это отражается отсутствием острой фазы, субклиническим или легким течением хронической.

При клинически манифестных формах различных гельмин- тозов первые признаки появляются в разные сроки после заражения: при аскаридозе проявления острой фазы наблюдаются уже на 2-3-й день, при большинстве других гельминтозов - через 2-3 нед., при филяриозах инкубационный период длится 6-18 мес. Характерны проявления общеаллергических реакций: лихорадка, рецидивирующие зудящие высыпания на коже, отеки - от локальных до генерализованных, увеличение лимфатических узлов, ми- алгия, артралгия, в периферической крови - лейкоцитоз с гиперэо- зинофилией. На этом фоне нередко развиваются легочный синдром, который может наблюдаться от незначительных катаральных явлений до астмоидных состояний, пневмонии и плеврита, и абдоминальный синдром: боли в животе и диспептические расстройства. Увеличиваются в размерах печень и селезенка, возможны разной степени выраженности симптомы и синдромы поражения ЦНС.

В связи с общностью патогенеза разные гельминтозы в острой фазе обладают весьма схожими клиническими проявлениями, однако имеются признаки, характерные для отдельных нозологических форм. При трихинеллезе в типичных случаях с первых дней болезни наблюдается симптомокомплекс, включающий лихорадку, боли в мышцах, отек век и лица; при трематодозах печени (описторхоз, фасциолез) чаще выражен желтушный синдром - увеличение печени и селезенки, при аскаридозе - легочный и абдоминальный синдромы.

В хронической фазе гельминтозов характер клинических проявлений, тяжесть течения и исходы зависят от интенсивности инвазии и места обитания паразита, иногда - его размеров. При большинстве кишечных гельминтозов паразитирование единичных особей протекает обычно бессимптомно. В таких случаях только при наличии гельминтов крупных размеров (лентец широкий, тенииды и т.п.) наблюдаются какие-либо симптомы инвазии. Для каждого вида гельминта существует определенный уровень численности паразитов, при котором возникают клинические проявления: например, при трихоцефалезе симптомы болезни наблюдаются у больных, выделяющих более 5000 яиц власоглава в 1 г фекалий.

В хронической фазе преобладают симптомы и синдромы, отражающие нарушение функции органа или системы, в которых паразитирует возбудитель или они находятся под воздействием его патогенных факторов. При кишечных гельминтозах, вызываемых гельминтами разных классов, преобладают Диспептический, болевой и нередко астеноневротический синдромы, более выраженные у детей. При энтеробиозе ведущим является перианальный зуд в вечернее и ночное время; трихоцефалез в случаях интенсивной инвазии может сопровождаться геморрагическим колитом, а у детей иногда возникает выпадение прямой кишки. Аскаридоз при паразитировании большого количества гельминтов может осложниться кишечной непроходимостью, механической желтухой, панкреатитом.

У больных анкилостомидозами даже при умеренной интенсивности инвазии закономерно развивается железодефицитная анемия, связанная с гематофагией возбудителя и кровопотерей из повреждаемой возбудителем слизистой оболочки кишечника. Большим полиморфизмом клинических проявлений характеризуется стронгилоидоз, при котором наряду с разнообразными аллергическим и диспептическим симптомами у больных нередко наблюдаются признаки нарушения функции желчевыводящих путей. При трематодозах печени (описторхоз, клонорхоз, фасциолез) закономерно развиваются хронический холецистохолангит, гепатит, панкреатит, возможны поражения различных отделов желудочнокишечного тракта, наблюдаются также неврологические нарушения. Характерным признаком мочеполового шистосомоза является «терминальная гематурия» - появление капельки крови в конце мочеиспускания и дизурические расстройства, в клинической картине кишечного шистосомоза преобладают симптомы колита, а в периоды обострения процесса - гемоколита, с течением времени развиваются гепатоспленомегалия, признаки портальной гипертензии.

У больных филяриозами в той или иной степени выражен аллергический синдром, лимфоаденопатия для лимфатических филяриозов (вухерериоз и бругиоз), характерны лимфангиит и лимфостаз, у больных онхоцеркозом наблюдаются серьезные по-

ражения органов зрения. Кишечные цестодозы (дифиллоботриоз, тениаринхоз, тениоз, гименолепидоз) во многих случаях протекают бессимптомно, проявляясь только отхождением зрелых члеников гельминта самостоятельно (при тениаринхозе) или при дефекации. У части инвазированных наблюдаются диспептические расстройства и болевой синдром; у больных дифиллоботриозом развивается анемия, обусловленная дефицитом витамина В12-

Среди гельминтозов особое место занимают ларвальные цестодозы: эхинококкоз, альвеококкоз, цистицеркоз. Они также могут длительное время протекать бессимптомно даже при наличии кист довольно крупных размеров. В то же время разрыв или нагноение даже небольшого эхинококкового пузыря ведет к тяжелым последствиям: развитию анафилактического шока, гнойного перитонита, плеврита и т.п. В результате сдавления растущим пузырем или альвеококком портальной и нижней полой вены развивается портальная гипертензия со всеми характерными проявлениями и последствиями. Цистицеркоз ЦНС протекает в виде церебрального, спинального поражений с соответствующей разнообразной симптоматикой, локализация гельминта в желудочках мозга сопровождается признаками внутричерепной гипертензии. Ток- сокароз клинически выражается абдоминальным и легочным синдромами, неврологическими нарушениями, поражением глаз, эозинофилией в периферической крови. Схожесть клинической картины различных гельминтозов в острой и хронической фазах существенно затрудняет их дифференциальную диагностику.

Лабораторная диагностика гельминтозов осуществляется клинико-диагностическими лабораториями лечебно-профилактических учреждений. Биологическим материалом для исследований на наличие гельминтов, их фрагментов, личинок и яиц служат фекалии, моча, дуоденальное содержимое, желчь, мокрота, ректальная и перианальная слизь, кровь, мышечная ткань. С учетом преобладающей локализации большинства наиболее распространенных гельминтов в желудочно-кишечном тракте чаще всего объектом исследования являются фекалии. Макроскопические методы применяют для обнаружения выделенных гельминтов или их фрагментов: головки, обрывки стробилы или отдельные членики. Целью микроскопических исследований является обнаружение яиц и личинок. Для широкого применения, в том числе в полевых условиях, рекомендован метод Като, основанный на выявлении яиц гельминтов в просветленном глицерином и подкрашенном малахитовым зеленым толстом мазке фекалий. Диагноз энтеробиоза устанавливают на основании исследования материала, полученного с перианальных складок с помощью тампона, шпателя,,' отпечатка с применением «липкой ленты». Методы обогащения основаны на разности относительной' плотности применяемых растворов и яиц гельминтов и разработаны с учетом двух принципов: осаждения и всплывания яиц. Для обнаружения яиц шистосом в фекалиях более эффективен метод осаждения по Ритчи. Личинки гельминтов (стронгилид, анкилостомид) обнаруживают специальными методами. Методы Бермана и Брумпта используют для диагностики стронгилоидоза, метод Харада-Мори и его модификации - для обнаружения личинок анкилостомы и некатора. Яйца и личинки гельминтов, паразитирующих в печени, желчевыводящих путях, поджелудочной железе и двенадцатиперстной кишке, обнаруживают в желчи и дуоденальном содержимом. При подозрении на парагонимоз необходимо исследовать мокроту, на мочеполовой шистосомоз - мочу.

Количественные методы применяют для определения интенсивности инвазии, оценки эффективности дегельминтизации, контроля проводимых массовых лечебно-профилактических мероприятий. Для исследования количества яиц гельминтов, выделяемых из кишечника с фекалиями, может быть использован метод Столла.

Для диагностики филяриозов исследуют кровь (лимфатические филяриозы, лоаоз) и срезы кожи (онхоцеркоз). Следует учитывать периодичность появления микрофилярий в периферической крови (ночная или дневная); при первичном исследовании предпочтительно кровь для исследования у больного брать и днем и ночью.

В диагностике острой фазы гельминтозов и болезней, вызванных тканевыми гельминтами или личиночными стадиями (эхинококкозы, цистицеркоз, трихинеллез, токсокароз), используют серологические методы: РИГА, РСК, РАЛ, РИФ, ИФА и др.

Для топической диагностики применяют ультразвуковое исследование органов, компьютерную томографию, эндоскопию с эндобиопсией.

Лечение. В остром периоде основу лечения составляют десенсибилизация и дезинтоксикация. Глюкокортикоидные средства применяют по показаниям только при тяжелом течении некоторых гельминтозов (трихинеллез, шистосомозы, трематодозы печени) или с целью предупреждения аллергических осложнений химиотерапии (онхоцеркоз, лоаоз). Следует учитывать, что при неправильном их использовании может произойти генерализация инвазии (стронгилоидоз) или переход острой фазы в длительно текущую под острую (описторхоз, трихинеллез и др.).

Специфическое лечение является основой борьбы с большинством гельминтозов человека. В последние два десятилетия в химиотерапии этих болезней достигнуты значительные успехи. В медицинскую практику были введены ряд высокоактивных и малотоксичных противогельминтных препаратов: левамизол, производные бензимидазола (тиабендазол), карбаматбензимидазолы (мебендазол, албендазол, отечественный - медамин), амидины (пирантел). Успешно разрабатывалась химиотерапия шистосомо- зов, трематодозов печени, для лечения которых был предложен празиквантел - соединение из группы пиразинохинолинов. Этот препарат оказался высокоэффективным и для лечения кишечных цестодозов. Продолжался поиск новых средств для лечения больных филяриозами, возможности терапии которых долгое время оставались на уровне 40-х гг., когда для этих целей был введен ди- этилкарбамазин. В настоящее время успешно завершаются широкие клинические испытания ивермектина в эндемичных регионах.

При выборе средства для специфической терапии больных гельминтозами учитывают спектр антигельминтной активности препаратов, что особенно важно при полиинвазиях (табл. 5).

Лечение больных не ограничивается назначением антигельминтных средств, а проводится комплекс терапевтических мероприятий в соответствии с особенностями патологического воздействия конкретного возбудителя и особенностей течения гельминтоза.

Профилактика гельминтозов включает комплекс мероприятий по выявлению больных, их лечение, обеспечение условий жизни, быта и производства, исключающих распространение этих болезней, охрану и оздоровление окружающей среды от возбудителей. Требования по профилактике отдельных групп паразитарных болезней различны и регламентируются соответствующими нормативными документами.

Т аблица 5

Препараты для лечения гельминтозов человека

\

Объем и характер проводимых мероприятий по снижению заболеваемости наиболее распространенными геогельминтозами - аскаридозом и трихоцефалезом - определяются уровнем пораженности, климатическими условиями, особенностями быта и хозяйственной деятельности населения и результатами санитарногельминтологического мониторинга, так как геогельминтозы - это в первую очередь санитарная проблема. В основе профилактики трихинеллеза, тениаринхоза, тениоза лежит обеспечение безопасности для здоровья человека мясной продукции, а предупреждение описторхоза, клонорхоза, метагонимоза, нанофиетоза, парагони- моза, дифиллоботриозов, анизакидоза, гетерофиоза, спарганоза и других гельминтозов, передающихся через рыбу, ракообразных, моллюсков и пресмыкающихся, состоит в обеспечении гарантированной безопасности рыбной и другой соответствующей продукции. Профилактика и борьба с эхинококкозом и альвеококкозом осуществляются с помощью мер, направленных на предупреждение заражения человека, сельскохозяйственных животных, собак, санитарного просвещения, проведения регулярного медицинского обследования контингентов риска (оленеводов, звероводов, охотников). В профилактике гельминтозов, передающихся контактным путем - энтеробиоза, гименолеридоза, а также стронгилоидоза, основное значение имеют меры, направленные на разрыв механизма передачи их возбудителей, при этом следует учитывать, что первые два гельминтоза преимущественно поражают детей в организованных коллективах, а стронгилоидоз регистрируется в виде вспышек в специализированных учреждениях (в психиатрических и т.п.) и представляет опасность для больных со сниженным иммунитетом, в том числе ВИЧ-инфицированных лиц.