Т рипаносомоз

Различают две формы трипаносомоза: африканский, или сонная болезнь, вызываемая патогенными для человека Trypanosoma brucei gambiense и T.b. Rhodesiense, и американский - болезнь Шагаса, возбудителем которого является Trypanosoma cruzi.

Трипаносомы - жгутиковые простейшие. В стадии трипома- стиготы имеют удлиненную форму. Жгут, проходящий по краю ундулирующей мембраны, направлен вперед, позади ядра расположены кинетосома и кинетопласт. В стадии эпимастиготы жгут короткий, ундулирующая мембрана выражена слабо, у промасти- готы она вовсе отсутствует, а жгут очень короткий. В стадии ама- стиготы трипаносомы имеют круглое или овальное тело, лишены жгутика и ундулирующей мембраны.

Трипаносомоз африканский

Трипаносомоз африканский - трансмиссивная болезнь, ха- растеризующаяся неправильной лихорадкой, высыпаниями на коже, увеличением лимфатических узлов, поражением центральной нервной системы, приводящим к летаргии, кахексии и летальному исходу.

Первое описание клиники сонной болезни сделал Atkins (1724). Bruce и Nabarro (1903) доказали роль Т. gambiense, найденной ранее Forde и Dutton (1902) в крови у человека, как возбудителя сонной болезни. Второй возбудитель сонной болезни - Т. rho- desiense был описан Stephens и Fantham (1910-1912).

Этиология. Возбудители - два подвида: Trypanosoma brucei gambiense и T.b. rhodesiense - жгутиковые простейшие с длиной тела 15—40 мкм и шириной 1,4-2 мкм. Развитие трипаносом происходит со сменой двух хозяев - позвоночных животных и беспозвоночных (рис. 5). Переносчиками и промежуточными хозяевами являются кровососущие насекомые - мухи цеце. При всасывании мухой крови больного человека трипаносомы попадают в желудок насекомого, где размножаются, а затем мигрируют в слюнные железы. Паразиты вводятся в организм здорового человека вместе со слюной мухи при укусе.

Эпидемиология. Эндемичные очаги трипаносомоза, обусловленного инфекцией T.b.

Эндемичные очаги трипаносомоза, обусловленного инфекцией T.b. rhodesiense (родезийский трипаносомоз), расположены в Восточной Африке. Родезийский трипаносомоз является антропозоонозом и инфекция передается человеку от животных мухами цеце, относящимися к группе «Morsitans» (рис. 6). Эти мухи обитают в открытых саваннах. Резервуарными хозяевами T.b. rhode- siense являются дикие копытные животные (антилопы, буйволы, речные кабаны, водяные козлы и др.), а также домашний крупный рогатый скот.

Африканский трипаносомоз в странах континента распространен неравномерно, образуя очаги заболевания. Распространение африканского трипаносомоза определяется природными биотопами мухи цеце в пределах нозоареала от 15° северной широты до 17° южной широты.

Патогенез. После укуса человека инфицированной мухой цеце метациклические формы трипаносом проникают в организм человека и начинают размножаться в подкожной клетчатке. В ряде случаев в месте укуса образуется местный воспалительный очаг - трипаносомный шанкр, более характерный для родезийского трипаносомоза. В течение нескольких последующих дней трипаносомы проникают в кровеносные и лимфатические сосуды, что способствует диссеминации возбудителя и генерализации патологического процесса. Патологический процесс при африканском трипаносомозе связан преимущественно с поражением лимфатической, центральной нервной систем и сердца. В ранней стадии отмечается увеличение лимфоузлов и селезенки, содержащих трипаносомы. В последующем может развиться фиброз этих органов, эндартериит с пролиферацией эндотелия мелких сосудов и пери- васкулит. В печени наблюдаются гиперплазия клеток ретикуло- гистиоцитарной системы, клеточная инфильтрация портального тракта и жировая дистрофия.

По мере развития болезни трипаносомы проникают в цереброспинальную жидкость (ЦСЖ) и затем в головной мозг. Поражение ЦНС заключается в развитии менингоэнцефалита или менин- гомиелита с периваскулярной инфильтрацией и выраженной нейроглиальной пролиферацией в мягкой мозговой оболочке головного и спинного мозга. В головном мозге отмечаются отек, тромбозы и кровоизлияния, образование гранулем. Характерен лимфофагоцитоз и образование крупных плазматических клеток (морулярные клетки Mott до 20 мкм в диаметре с крупными эозинофильными включениями, содержащими IgG). По мере прогрессирования патологического процесса развиваются периваскулиты сосудов мозга, отмечается пролиферация микроглии и астроцитов, в дальнейшем - облитерация сосудов мозга с множественными геморрагиями.

В течении африканского трипаносомоза характерно чередование периодов обострения и ремиссий, сопровождающихся значительными колебаниями уровня паразитемии, сменой антигенных вариантов трипаносом в крови и повышением уровня сывороточных IgM. Установлено, что после заражения часть размножившейся в крови субпопуляции трипаносом элиминируется за счет защитного действия иммунной системы хозяина. В ответ в молекуле гликопротеина, покрывающего сплошным слоем оболочку паразита, меняется последовательность аминокислот, что определяет выживаемость паразита в процессе взаимодействия с организмом хозяина. Такая антигенная изменчивость структуры гликопротеиновой молекулы возможна во множестве вариантов. В элиминации трипаносом участвуют гуморальные и клеточные механизмы иммунной системы. Вследствие этого в патогенезе трипаносомоза существенное значение имеют иммунопатологические процессы - образование циркулирующих иммунных комплексов (в том числе с участием аутоантител) и отложение их во внутренних органах.

Клиника. Клинические проявления трипаносомозов характеризуются широким разнообразием симптомов и их неспецифичностью, в различных эндемичных очагах они отличаются по частоте выраженности отдельных проявлений.

Родезийский трипаносомоз обычно имеет острое течение с лихорадкой, ранним поражением ЦНС (в течение 3-4 недель от начала болезни), выраженным поражением сердца, отсутствием четких различий между острой и хронической стадией и относительно быстро наступающим (в течение нескольких недель) летальным исходом.

В противоположность этому гамбийский трипаносомоз характеризуется выраженным поражением лимфоузлов, поздним поражением ЦНС (через несколько месяцев после заражения) и длительным хроническим прогрессирующим течением, ведущим к летальному исходу в течение нескольких месяцев или лет. У детей трипаносомоз протекает более тяжело с ранним вовлечением в патологический процесс ЦНС.

В течение 5-15 дней в месте укуса мухи цеце может развиться первичное поражение - трипаносомный шанкр: болезненная, эластичная, темно-красная папула (диаметром 2-5 см), которая спонтанно исчезает в течение 2-3 нед. Шанкр образуется относительно редко, чаще у некоренных жителей Африки, инфицированных T.b. rhodesiense.

Ранняя стадия (гемолимфатическая). Через 1-3 нед. после укуса мухи цеце и выхода трипаносом в кровеносное русло появляется лихорадка, которая длится от 1 до 7 дней. Острое начало болезни более характерно для некоренных жителей Африки и при инфицировании T.b. rhodesiense. У жителей Западной Африки начало болезни обычно постепенное, и проходит несколько лет, пока появятся первые клинические признаки болезни.

Ранняя стадия характеризуется приступами лихорадки, чередующимися периодами ремиссии от нескольких недель до месяцев, в течение которых больные чувствуют себя относительно хорошо.

На коже может появиться эритематозная сыпь, более заметная у лиц со светлой кожей. Элементы сыпи обычно локализуются

в области туловища, плеч и бедер, имеют овальную форму в виде колец диаметром 7-10 см. У 20% некоренных жителей Африки может выявляться гиперестезия - болезненность кожи при сжатии (симптом Керанделла). По мере прогрессирования болезни развивается лимфаденопатия - увеличение лимфоузлов, преимущественно над ключицей и в заднем шейном отделе (симптом Уинтер- боттома). Лимфоузлы обычно подвижные, эластичные, безболезненные; в последующем могут развиться фиброзные изменения. В период ранней стадии также могут отмечаться слабость, потеря веса, тахикардия, кожный зуд, отеки и боли в суставах, отеки конечностей, периорбитальные отеки, гепатоспленомегалия.

Хроническая стадия (менингоэнцефали- тическая). Клинические проявления в хронической стадии многообразны и обусловлены развитием диффузного менингоэн- цефалита с преимущественным поражением основания мозга. Характерны нейропсихические и гормональные нарушения. Среди неврологических симптомов ведущими являются нарушение сна, моторной функции, мышечного тонуса, рефлексы орального автоматизма. Нарушение психического статуса проявляется преимущественно развитием маниакальных или депрессивных состояний. Нейропсихические изменения появляются незаметно и прогрессивно нарастают. Вначале отмечаются изменения личности и поведения, постепенно нарастает безразличие, равнодушие к окружению, усталость, затем сонливость днем и бессонница ночью. Часто выявляются экстрапирамидные симптомы с тремором языка и пальцев, фибриллярные подергивания мышц, ригидность затылочных мышц. Речь становится невнятной и развиваются симптомы мозжечковой атаксии, ведущие к нарушению походки. Головная боль и отек диска зрительного нерва указывают на отек мозга.

В терминальной стадии больные неподвижно лежат в постели, отказываются от пищи. Погибают при явлениях кахексии, развитии церебральной комы, присоединении вторичной инфекции. При африканском трипаносомозе отмечаются анемия, обычно гемолитическая, Тромбоцитопения, нарушение свертываемости крови (в ряде случаев развитие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), они более выражены при родезийском варианте.

При остром течении родезийского трипаносомоза еще до развития патологии в ЦНС возможен летальный исход вследствие нарушения ритма сердца, в частности трепетания предсердий, и сердечной недостаточности.

Лабораторная диагностика. В сыворотке крови и в ЦСЖ у больных африканским трипаносомозом отмечается значительное повышение уровня IgM. Хотя эти изменения неспецифичны, однако в эндемичных очагах они могут стать основанием заподозрить трипаносомоз и провести необходимое исследование.

Специфическая лабораторная диагностика с целью выявления трипаносом осуществляется путем исследования шанкра, лимфоузлов, крови и ЦСЖ, проведения биологической пробы и исследования культуры ткани. Дополнительное значение имеет серологическая диагностика, обычно используемая при эпидемиологических исследованиях.

Для выявление трипаносом проводятся:

- Пункция шанкра и исследование пунктата.

- Пункция увеличенных лимфоузлов и исследование свежих и окрашенных препаратов из пунктата.

Трипаносомы чаще выявляются при гамбийском трипаносомозе на начальных стадиях болезни, до развития фиброзных изменений в лимфоузлах. Для пункции следует выбирать эластичные лимфоузлы. Пункция фиброзно-измененных лимфоузлов дает отрицательные результаты.

- Исследование крови: а) мазки и толстые капли, окрашенные по Романовскому-Гимзе; б) исследование венозной крови методом концентрации; в) исследование крови через ионообменные микроколонки. В крови чаще обнаруживаются T.b. rhodesiense.

- Исследование цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). В связи с различной эффективностью химиопрепаратов в острой и хронической стадиях принципиально важно при анализе клинических данных определить стадию болезни - выяснить, имеется ли поражение ЦНС, для чего необходимо проведение люмбальной пункции. Рекомендуется ориентироваться на один из трех показателей исследования ЦСЖ: наличие трипаносом; увеличение числа лейкоцитов (обычно лимфоцитоз) более 5 в 1 мм3; повышение содержания белка более 0,25 г/л; возрастание уровня IgM.

В качестве одного из дополнительных критериев диагностики можно использовать реакцию на наличие специфических антител в ЦСЖ.

В связи с большой вариабельностью показателей ЦСЖ, связанных как с индивидуальными различиями, так и с различиями в лабораторных методах, указанные индикаторы не должны использоваться в качестве единственной основы для выбора метода химиотерапии.

- Биологическая проба. Наиболее чувствительный метод диагностики родезийского трипаносомоза: 0,5 мл гепаринизированной крови или ЦСЖ вводят внутрибрюшинно мышам. Паразите- мия развивается обычно в течение 4-7 дней, реже - в течение 2-х нед.

- Методы культивирования. Разработано несколько систем культивирования или метода культуры тканей, способных поддерживать рост трипаносом in vitro. Применяют у больных, у которых другие методы диагностики оказались неэффективны.

- Иммунологические методы (серологические тесты). Обычно используют ИФА. В последние годы разработаны и начали применяться метод ПЦР и скрининг-тесты на полосках.

Лечение. Для специфического лечения больных африканским трипаносомозом используются 2 группы препаратов: а) эффективные в ранней стадии; б) эффективные в поздней стадии при поражении ЦНС.

Лечение в ранней стадии.

- Сурамин (производное мочевины) не проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективен в ранней стадии родезийского трипаносомоза. Назначается внутривенно в дозе 20 мг/кг (но не более 1,0 г) 1 раз в неделю. Курсовая доза - от 0,5 до 7,0 г. Лечение сурамином может вести к тяжелым побочным реакциям.

- Пентамидин - ароматический диамидин, не проникает через гематоэнцефалический барьер. Эффективен в ранней стадии гамбийского трипаносомоза. Назначается 10 внутримышечных инъекций в дозе 3-4 мг/кг через день (на курс 30-40 мг/кг). При лечении возможны побочные реакции: снижение артериального давления, тошнота, рвота, тахикардия, гипо- и гипергликемия, ухудшение состояния больных сахарным диабетом.

Лечение в поздней стадии.

- Меларсопрол - препарат пятивалентного мышьяка, эффективен на всех стадиях гамбийского и родезийского трипаносомоза.

В связи с высокой токсичностью меларсопрол применяется только на стадии поражения ЦНС или на ранней стадии после неэффективного лечения сурамином или пентамидином. Тяжелым больным с менингоэнцефалитом, высокой лихорадкой, с кахексией вначале назначают 2-4 дозы сурамина (от 250 до 500 мг через день) и затем меларсопрол. Схемы лечения меларсопролом различаются в разных странах. Обычно рекомендуются схемы из 3 циклов по 3 внутривенных инъекции, назначаемых ежедневно или через день (всего 9 инъекций) с интервалом между циклами в 7 дней. Больным с массой более 60 кг рекомендуется 1-й цикл - 2,5 мл,

3.0 мл, 3,5 мл; 2-й цикл - 3,5 мл, 4,0 мл, 5,0 мл и 3-й цикл - по

5.0 мл в течение 3 дней. Общая курсовая доза 20 мг/кг. При массе менее 60 кг дозы препарата уменьшаются: 1-й цикл - 1,8 мг/кг,

3.0 мг/кг, 3,3 мг/кг; 3-й цикл - по 3,6 мг/кг в течение 3 дней.

Меларсопрол - высокотоксичный препарат. Наиболее тяжелым осложнением является энцефалопатия, возможно иммуноаллергического генеза, которая, по некоторым данным, развивается у 18% больных и часто ведет к летальным исходам. Отмечено несколько случаев геморрагической энцефалопатии с летальным исходом. При появлении симптомов, указывающих на развитие энцефалопатии (головная боль, тремор, судороги, нарушение речи, гиперпирексия), препарат следует отменить.

- Эфлорнитин используется для лечения всех стадий трипа

носомоза, обусловленных инфицированием T.b. gambiense. Рекомендуется 100 мг/кг внутривенно в течение 45 мин. каждые 6 часов в течение 14 дней. При хронической стадии в ряде случаев возможно лечение в течение 7 дней. При лечении эфлорнитином возможно развитие анемии, лейкопении, тромбоцитопении, судороги, отеки лица, анорексия. Развитие побочных реакций может потребовать отмены препарата.

В процессе лечения африканского трипаносомоза и после его завершения необходимо исследование крови, аспирата лимфоузлов и ЦСЖ. Увеличение числа лейкоцитов и белка, особенно IgM, через 3 мес. после лечения может указывать на рецидив болезни, и в этих случаях необходимо повторное лечение.

Прогноз. нелеченые случаи трипаносомоза, как правило, заканчиваются летальным исходом. При отсутствии признаков вовлечения в процесс ЦНС прогноз хороший. При поражении ЦНС и уровне белка в ЦСЖ более 0,4 г/л - прогноз неблагоприятный и лечение обычно малоэффективно.

Профилактика. Борьба с переносчиком трипаносом - мухой цеце, обработка помещения инсектицидами, выявление и лечение больных.

Трипаносомоз американский (болезнь Шагаса)

Трипаносомоз американский - протозойная болезнь, характеризующаяся хроническим течением с преимущественным поражением сердца, а также органов пищеварительного тракта (мега- эзофагус, мегаколон и др.) и нервной системы.

Возбудителя болезни впервые обнаружил Chagas, сначала в кишечнике клопа Panstrongylus megistus (1907), а затем - у человека (1909).

Этиология. Возбудитель американского трипаносомоза - Trypanosoma cruzi, жгутиковое простейшее с длиной тела около 20 мкм и шириной 2 мкм, характеризуется полиморфизмом в жизненном цикле, включающем смену следующих морфологических стадий: трипомастигота, эпимастигота, промастигота и ама- стигота (рис. 7).

Т. cruzi проходит два цикла развития - в организме позвоночных животных и в кишечной трубке триатомового клопа. В организм человека паразиты попадают на стадии трипомастигота, которые проникают в клетки тканей. Размножение Т. cruzi происходит на стадии амастиготы (округлые образования без жгута) вначале - в клетках кожи или под слизистыми оболочками в месте проникновения, а затем - в макрофагах регионарных лимфатических узлов, а в последующем и в клетках гистиофагоцитарной системы разных органов и тканей (лимфатические узлы, кишечник, селезенка и др.), в мышце сердца и скелетной мускулатуре, нейроглии. В крови человека и животных находятся трипомастиготы, которые могут инфицировать новые клетки, а также передаваться клопам-переносчикам в случае их нападения на больного человека.

Эпидемиология. Американский трипаносомоз является антропозоонозом, относящимся к группе природно-очаговых болезней. Существуют природные и синантропные очаги болезни. В природных очагах источником инфекции являются дикие животные: броненосцы, сумчатые грызуны, обезьяны, летучие мыши и др. Источник инфекции в синантропных очагах - человек и домашние животные (кошки, собаки и др.). Инфекция передается человеку от животных различными видами клопов семейства Reduviidae (рис. 8). Эти клопы обитают в норах животных и гнездах птиц, а также в поселениях человека в примитивных строениях из соломы, глины и т.д. Клопы обычно нападают для кровососания ночью и кусают преимущественно около глаз и губ, в связи с чем получили название «поцелуйные клопы». После кровососания с экскрементами клопа выделяются метациклические трипаносомы, которые попадают на слизистые или в ранку от укуса. Заражение человека возможно также без участия переносчика - при гемотрансфузиях, трансплантации органов. Может быть также внутриутробное заражение и передача трипаносом детям с молоком матери.

Ориентировочно около 16-18 млн. человек в Центральной и Южной Америке поражено американским трипаносомозом. Американский трипаносомоз распространен неравномерно на американском континенте между 25° с.ш. и 38° ю.ш., образуя очаги заболевания.

Патогенез. После укуса клопа паразиты внедряются в гистиоциты окружающей ткани, где размножаются, затем с кровью разносятся по всем органам. Внутри пораженных клеток три- помастиготы трансформируются в амастиготы и интенсивно размножаются, в результате чего формируются псевдоцисты - погибшие клетки, заполненные амастиготами.

Развитие инфекционного процесса после заражения Т. cruzi может происходить по-разному. Острая форма болезни, сопровождающаяся интенсивным размножением и гематогенной диссемина- цией трипаносом, развивается чаще всего у детей в возрасте от 1 года до 5 лет. В острой стадии псевдоцисты могут обнаруживаться в клетках всех тканей, но преимущественно в миокарде (обычно в правом предсердии) и гладких мышцах кишечника; они окружены лимфоцитами и плазматическими клетками. По мере прогрессирования болезни инфильтрация иммунокомпетентными клетками нарастает, однако паразиты остаются живыми в течение всей жизни человека. В патогенезе острой стадии имеют значение как деструкция клеток тканей, так и общие токсико-аллергические реакции. Т. cruzi является паразитом с выраженными иммуногенными свойствами. Вызванный им иммунный ответ имеет не только защитный характер, но и сопровождается повреждением собственных тканей хозяина. С отложением иммунных комплексов, в частности, связывают изменения в стенках кровеносных сосудов. Наряду с повреждением мышечных клеток, уже в острой стадии наблюдается поражение ганглиев парасимпатической нервной системы.

В хронической стадии патологический процесс ограничен главным образом поражением сердца и кишечника. Причины нарушения функции сердца в хроническом периоде сложные. Вместе с изменениями в мышечных волокнах происходит значительное уменьшение числа интрамуральных ганглиозных клеток, наблюдаются изменения в проводниковой системе, патологические изменения в эндокарде. В результате воспалительного процесса избирательно поражаются проводящие пути. Отмечается расширение желудочков сердца с истончением их стенок и образованием апикальной аневризмы, наблюдается перикардит. В миокарде - очаговые и диффузные инфильтраты, кровоизлияния, фрагментация мышечных фибрилл. При прогрессировании миокардита развивается сердечная недостаточность. Структурные изменения в эндокарде и образование аневризм способствуют возникновению пристеночных тромбов, являющихся причиной тромбоэмболии в большом и малом круге кровообращения. Помимо поражения сердца в патогенезе хронической фазы болезни Шагаса, существенное значение имеет дегенерация интрамуральных автономных ганглиев гладкой мускулатуры кишечника. Это обусловливает развитие «мегасиндрома» - расширение и нарушение функции пищевода и толстого кишечника, реже желудка, желчного и мочевого пузыря.

У большинства лиц, инвазированных Т. cruzi, клинические проявления болезни Шагаса не развиваются. Это состояние рассматривается как промежуточная стадия между инфицированием (или острой стадией) и хронической. Клинически выраженная хроническая стадия развивается через 10-20 лет и более.

Имеются географические отличия в клинических проявлениях болезни Шагаса и эффективности химиотерапии, что, возможно, обусловлено различными штаммами возбудителя. В частности, выявлены различия в зимодемах Т. cruzi в Венесуэле, бассейне Амазонки и центральной части Бразилии.

Клиника. Выделяют несколько форм клинического течения американского трипаносомоза.

Острая форма в эндемических очагах регистрируется преимущественно у детей в возрасте до 10 лет. За острой формой или без развития таковой после заражения следует так называемая не-

определенная форма, при которой какие-либо признаки болезни отсутствуют, кроме положительных серологических реакций. Эта фаза инфекционного процесса может длиться много лет, примерно у 2/3 инфицированных - до конца жизни. В остальных случаях через 10-20 лет развиваются клинические проявления хронической формы американского трипаносомоза. В большинстве случаев они обусловлены поражением сердца (по данным экспертов ВОЗ - у 27% инфицированных Т. cruzi), а также органов пищеварительного тракта (у 6%) и периферической нервной системы (у 3%).

При развитии клинически манифестной острой формы инкубационный период обычно длится 10-12 дней. Начало болезни острое, с повышением температуры тела, ознобом. Отмечаются недомогание, боль в глазах, головная и мышечные боли, анорексия, диспептические явления. Одновременно в месте внедрения Т. cruzi развивается локальная воспалительная реакция - первичный аффект. Если возбудитель проникает через кожу, то первичный аффект, называемый при этой болезни шагомой, представляет собой участок инфильтрации, напоминающий фурункул. Он имеет красно-фиолетовый цвет, умеренно болезненный, никогда не нагнаивается. Шагома сопровождается регионарным лимфаденитом и лимфангиитом. Очень часто заражение происходит через конъюнктиву глаз. В этих случаях первичный аффект характеризуется резким, но малоболезненным периорбитальный отеком со стороны поражения, конъюнктивитом со скудными выделениями, увеличением регионарных лимфоузлов. Подобный офтальмоганглионарный тип первичного аффекта носит название симптомокомплекса Романьи.

Болезнь с самого начала сопровождается лихорадкой, чаще ремиттирующего характера, с подъемами температуры до 39-40°С, преимущественно в вечернее время. Однако при доброкачественном течении у детей старшего возраста и у взрослых лихорадочная реакция выражена незначительно. Кроме регионарных (относительно места входных ворот) увеличиваются лимфоузлы других групп: шейные, подмышечные, паховые. Как правило, у больных в остром периоде болезни отмечается гепатоспленомегалия.

Границы сердца расширены преимущественно влево. Отмечаются глухость тонов, систолический шум, тахикардия, часто - ритм галопа. Артериальное давление понижено. На ЭКГ почти у половины больных острой формой американского трипаносомоза имеются изменения в виде удлинения интервала P-Q, сниженный или отрицательный зубец Т, изменения комплекса QRS, желудочковые экстрасистолы, блокада ножек пучка Гиса (чаще правой). При тяжелых поражениях сердечная недостаточность прогрессирует и является одной из причин летальных исходов. При тяжелом течении, осложненном менингоэнцефалитом, на первый план выступают неврологические нарушения.

Длительность острой стадии - 4-6 нед. Симптомы острой стадии у многих больных могут быть слабо выражены и остаются незамеченными.

Крайне тяжело протекает врожденная болезнь Шагаса. Беременность способствует активации инвазии и нарастанию ее интенсивности. Внутриутробная передача трипаносомоза отмечается у 2% серопозитивных матерей. Поражение плода происходит как трансплацентарно, так и через инфицированную амниотическую жидкость. Внутриутробное заражение может привести к недоношенности и мертворождению. У инфицированных новорожденных обычно выявляется лимфаденопатия и гепато- спленомегалия, могут быть кореподобная сыпь, стабильная тахикардия, признаки менингоэнцефалита.

Хроническая форма. Клинические проявления хронической стадии развиваются через 10-20 лет после инфицирования. Ведущим среди них является миокардиопатия, развивающаяся чаще у мужчин. У больных отмечаются кардиомегалия, дилатация желудочков сердца. С прогрессированием поражений развивается недостаточность кровообращения, возможны тромбоэмболии, в том числе легочных артерий, нарушения ритма сердца. Среди ЭКГ-изменений преобладают нарушения функции проводимости и возбудимости, особенно блокады и экстрасистолии. Типична блокада правой ножки атриовентрикулярного пучка. Прогрессирование поражения в проводящей системе сердца может вести к полной блокаде с развитием синдрома Морганьи-Адамса-Стокса и летальному исходу вследствие остановки сердца.

Наряду с миокардиопатией ведущим клиническим синдромом является «мегасиндром» - расширение (дилатация) внутренних органов, главным образом пищевода и отдельных сегментов толстого кишечника, чаще сигмовидной кишки, что ведет к нарушению глотания и запорам, может развиться кишечная непроходимость. При прогрессировании заболевания возможен прием только жидкой пищи, развивается кахексия.

У больных может наблюдаться также гипертрофия околоушных желез, миозит с поражением скелетной мускулатуры, нарушение функции центральной и вегетативной нервной системы, эндокринной системы. У беременных женщин регистрируются самопроизвольные выкидыши, у мужчин наблюдается импотенция олигоспермия, азооспермия. Течение заболевания у мужчин более тяжелое, чем у женщин.

Лабораторная диагностика. С целью обнаружения трипаносом производится:

- Пункция шанкра и исследование пунктата.

- Пункция увеличенных лимфоузлов и исследование свежих и окрашенных препаратов из пунктата. Трипаносомы чаще выявляются в острой стадии болезни, до развития фиброзных изменений в лимфоузлах. Для пункции следует выбирать эластичные лимфоузлы. Пункция фиброзно-измененных лимфоузлов обычно дает отрицательные результаты.

- Исследование крови: а) мазки и толстые капли, окрашенные по Романовскому-Гимзе; б) исследование венозной крови методом концентрации; в) исследование крови с помощью ионнообменных микроколонок.

- Сероиммунологические исследования: ИФА и другие методы. В последние годы разработан и используется метод ПЦР.

- Биологическая проба: кормление триатомовых клопов на больных с последующим исследованием через 25-30 дней их экскрементов на наличие трипаносом.

- Методы культивирования. Разработано несколько систем культивирования или метода культуры тканей, способных поддерживать рост трипаносом in vitro. Применяют у больных, у которых другие методы диагностики оказались неэффективны.

Лечение. Для лечения используют бензнидазол и нифур- тимокс. Препараты подавляют паразитемию и эффективны лишь в острой стадии.

- Бензнидазол назначается перорально в дозе 5-7 мг/кг в день в 2 приема в течение 60 дней. Возможно развитие полиневрита, лейкопении, агранулоцитоза.

- Нифуртимокс применяется в суточной дозе 8-10 мг/кг, перорально в 3 приема в течение 90 дней. Возможно развитие тяжелых побочных реакций - полиневрит, психозы.

В хронической стадии назначаются симптоматическая терапия, препараты, нормализующие ритм сердца, диуретики. У больных с полной атриовентрикулярной блокадой успешно применяется имплантирование водителя ритма. При мегасиндромах проводится соответствующее хирургическое лечение.

Профилактика. Основное значение в борьбе с этой болезнью имеет прерывание путей передачи инфекции. С этой целью проводится комплекс мер, включающих благоустройство помещений и борьбу с клопами, обработку инсектицидами. Важное значение имеет выявление и лечение больных, обследование доноров на наличие латентно протекающей инфекции для предотвращения заражения при гемотрансфузии. Необходима систематическая санитарно-просветительная работа среди населения.

Рис. 1. Entamoeba histolytica:

1 — просветная форма; 2 — большая вегетативная форма; 3, 4. 5 — цисты: одно-, двух-, четырехъядерные

Рис. 2. Lamblia intestinalis:

1 — вегетативная форма; 2 — циста

Рис. 3. Схема жизненного цикла возбудителей малярии человека

Вверху — спорогония в организме комара; внизу — шизогония в организме человека:

1 — выход спорозоитов из протока слюнной железы и внедрение в гепатоциты; 2 — экзоэритроцитарный трофозоит: а — трофозоит, б — ядро гепатоцита; 3 — экзоэритроцитарный шизонт: а — шизонт, б — ядро гепатоцита; 4 — выход экзоэритроцитарных мерозоитов из гепатоцита в плазму крови; 5 — прикрепление экзоэритроцитарного (или впоследствии эритроцитарной) мерозоита к эритроциту; 6 — инвагинация эритроцитарной мембраны в месте прикрепления мерозоита; 7 — кольцевидный трофозоит в эритроците; 8 — юный трофозоит в эритроците;

9 — незрелый эритроцитарный шизонт; 10 — зрелый эритроцитарный шизонт;

И — эритроцитарный мерозоит; 12 — мужской гаметоцит (микрогаметоцит); 13 — женский гаметоцит (макрогаметоцит); 14а — образование мужских гамет (эксфлагелляция); 146 — мужская гамета (микрогамета); 15 — женская гамета (макрогамета); 16 — слияние макро- и микрогамет;

17 — зигота; 18 — оокинета; 19 — превращение оокинеты в ооцисту под наружной оболочкой желудка комара; 20 — ооциста; 21 — выход спорозоитов из зрелой ооцисты; 22 — спорозоиты в слюнной железе комара. Пунктиром обозначено внедрение брадиспорозоитов в печень, а затем в гепатоцит

Рис. 4. Цисты токсоплазм в срезе головного мозга крысы

(по С.В. Васиной)

Рис. 5. Схема жизненного цикл Trypanosoma gambiense и Т. rhodesiense:

а — г — трипаносомные формы организма человека; д — з — стадии кишечного тракта мухи цеце (no Broom)

Рис. 6. Муха цеце Glossina

Morsitans (по Manson-Bahri

Рис. 7. Схема жизненно цикла Trypanosoma cruzi:

а — е — стадии из организма человека; ж — к — стад кишечника переносчика

Рис. 8. Триатомовый клоп