ВРАЧЕБНО-ТРУДОВАЯ ЭКСПЕРТИЗА ПРИ ИНФЕКЦИОННОМ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОМ (ЭВОЛЮТИВНОМ) ПОЛИАРТРИТЕ

Инфекционный неспецифический (эволютивный) полиартрит (инфектартрит, ревматоидный полиартрит) — заболевание, характеризующееся системным поражением соединительной ткани, главным образом опорно-двигательного аппарата.

Инфекционный неспецифический полиартрит по тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирова- ние) не имеет себе равных среди других форм артритов.

Инфектартритом болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста: среди взрослых 70—80% составляют люди в возрасте 20—50 лет. Болезнь Бехтерева (анкилозиру- ющий спондилартрит), которую советские авторы также обносят к инфектартриту, часто поражает еще более молодой возраст 20—25 лет. Все это подчеркивает важность и актуальность вопросов врачебно-трудовой экспертизы при инфекционном неспецифическом полиартрите. Каждая форма ин- фектартрита может протекать с преобладанием экссудатйв- ных или пролиферативных изменений в суставах, что и должно быть отображено в диагнозе.

Острый и подострый по началу болезни инфектартрит может в дальнейшем приобрести хроническое, рецидивирующее течение; такое же рецидивирующее течение может иметь инфектартрит с медленным, «хроническим», началом болезни. Эти клинические особенности артрита должны быть указаны в диагнозе. Пользуясь результатами клинического исследования и наблюдения, а также данными лабораторного исследования (лейкоцитоз, СОЭ, диспротеинемия, С-реактивный белок, дифиниламиновая проба и др.), в диагнозе врач должен отразить степень активности процесса (высокая, умеренная, минимальная), а также степень нарушения функции суставов по принятой в СССР трехбалльной схеме А. И. Нестерова, основанной на учете профессиональной способности и возможности самообслуживания больных.

А. Сохранена

Б. Нарушена I. Профессиональная способность сохранена.

II. Профессиональная способность утеряна.

III. Утеряна возможность самообслуживания.

Более детальной, учитывающей задачи врачебно-трудовой экспертизы, является схема нарушения функции суставов, учитывающая конфигурацию сустава, объем активных и пассивных движений в нем, болевой синдром в покое и при нагрузке. Соответствующее значение придается данным рентгенологического и лабораторного исследований.

При нарушении функции сустава I степени движения в нем ограничены в небольших пределах. Так, в плечевом и тазобедренном суставах ограничение движений не превышает 20—30° и происходит преимущественно за счет отведения. В локтевом, коленном, луче-запястном и голено-стапном суставах возможны движения не менее чем на бвлуг исходного функционально выгодного положения. Болевой синдром при этом выражен в различной мере, в зависимости от активности воспалительного процесса. Что касается кисти, то амплитуда движений в суставах пальцев изменена незаметно, имеется легкая инфильтрация мягких тканей. Наконец, при нарушениях функций стопы I степени обнаруживаются едва уловимые деформации суставов и незначительные ограничения движений при почти полном сохранении опорной функции.

Для нарушения функции сустава II степени характерны значительные ограничения движений во всех направлениях. При поражениях плечевого и тазобедренного суставов амплитуда движений в разных направлениях не превышает 50°. Для локтевого, коленного, луче-запястного и голено-стопного суставов характерно снижение амплитуды движений до 45— 20°. При поражении кисти, когда наблюдаются значительные деформации с отклонением пальцев в ульнарном направлении, а также дегенерация суставных хрящей пястно-фаланговых и межфаланговых суставов, отдельные виды схвата значительно ограничены. При нарушениях функций стопы II степени наблюдаются ограничения движений в суставах с резким отклонением пальцев кнаружи и их подвывихом, нос умеренным ухудшением опорной функции.

Нарушения функции сустава III степени характеризуются резко выраженным ограничением движений во всех направлениях с сохранением их амплитуды в пределах 15°, при условии функционально выгодного положения сустава или его неподвижности в этом положении. При нарушениях функции кисти III степени пределы возможных колебаний отдельных видов схвата снижаются до 2 см. Особенно страдает схват цилиндрических и плоских тел.

Нарушения функций сустава IV степени характеризуются теми же показателями, но при условии фиксации сустава в функционально невыгодном положении.

Приводим примеры диагнозов:

1.Инфекционный неспецифический полиартрит, преимущественно суставная форма, с медленно прогрессирующим течением и преобладанием экссудативных явлений в суставах. Активность II степени. Функциональная недостаточность суставов II степени.

2.Инфекционный неспецифический полиартрит, суставно-висцеральная (септическая) форма, с быстро прогрессирующим течением и экссудативно-пролиферативными явлениями в суставах. Ревматоидный полисерозит. Активность III степени. Функциональная недостаточность суставов III степени.

3.Инфекционный неспецифический полиартрит, сочетанная форма, с медленно прогрессирующим течением и преобладанием пролиферативных явлений в суставах. Активность I степени. Функциональная недостаточность суставов I степени. Обменно-дистрофический полиартрит.

При суставно-висцеральных формах поражение суставов и внутренних органов имеет одинаковую природу.

С точки зрения клинического течения и эволюции болезни выделяют два основных варианта инфектартрита: а) медленно прогрессирующую и б) быстро прогрессирующую форму болезни. Использование этого определения не может быть еще стандартизовано; оно характеризует крайние типы течения болезни и в основном отражает опыт врача. Наконец, общая картина болезни должна получить оценку и с точки зрения ее тяжести: легкая, средняя и тяжелая. При этом должно быть принято во внимание не только состояние суставов, но и общее состояние больного, состояние его внутренних органов, обмена веществ, питания и иммунитета.

Для оценки трудоспособности больных инфекционным неспецифическим полиартритом весьма важно учитывать данные о выраженности и характере поражения суставов, распространенности поражения (количество пораженных суставов), о преимущественном вовлечении в процесс различных групп суставов (проксимальные или дистальные суставы), их функциональной недостаточности, а также об активности патологического процесса, выраженности и упорстве болевого синдрома. Следует подчеркнуть, что сочетанное поражение крупных проксимальных суставов — плечевых, тазобедренных, коленных — значительно чаще ведет к полной утрате трудоспособности, чем дистальных — голено-стопных суставов, стоп, луче-запястных и даже суставов кистей.

Больным инфекционным неспецифическим полиартритом противопоказаны работы, связанные с пребыванием в сыром, холодном помещении, на улице (в холодном климате). Способствует обострениям заболевания воздействие холодной воды на пораженные суставы. Недоступны также работы, связанные с длительной ходьбой или стоянием. Важно, чтобы место жительства не находилось далеко от предприятия, так как транспортная проблема нередко выступает на передний план в жизни и трудовой деятельности этих больных.

При остром и подостром начале инфектартрита больные являются временно нетрудоспособными до исчезновения местных явлений со стороны пораженных суставов, нормализации температуры и СОЭ.

При легком течении инфектартрита, характеризующемся длительными ремиссиями, нерезко выраженным болевым синдромом, без стойких изменений со стороны суставов (в том числе и рентгенологических) или с нерезкими изменениями в одном—двух суставах, при нарушении их функции I степени больные могут выполнять работы, связанные с незначительным физическим напряжением, в благоприятных метеорологических условиях. Доступны также различные виды интеллектуального труда без разъездов и юэмандировок. Ввиду сужения круга доступных профессий перевод на другую работу нередко приводит к снижению квалификации или уменьшению объема производственной деятельности.

Если заболевание протекает с частыми и длительными, обострениями, развитием выраженных деформаций суставов, иногда анкилозов, что сопровождается функциональной недостаточностью суставов II степени, то больные становятся нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях (II группа инвалидности). При преимущественном поражении кистей и нарушении их функций II—III степени даже лица интеллектуального труда не всегда справляются с полным объемом работы, а иногда становятся нетрудоспособными в обычных профессиональных условиях.

При тяжелом быстро прогрессирующем течении заболевания, приводящем к обезображиванию суставов и резкому нарушению их функции (функциональная недостаточность III и IV степени), больные приковываются к постели, требуют постоянного постороннего ухода и помощи. В этих случаях ВТЭК определяет инвалидность I группы.

Поскольку инфекционным неспецифическим полиартритом болеют преимущественно лица молодого и среднего возраста, а заболевание часто имеет медленно прогрессирующее течение, актуальным является вопрос о необходимости уже на ранних этапах изменения профиля труда. Для этого может быть использовано переобучение больных в профессионально- технических училищах и на курсах, а также индивидуальное ученичество на предприятиях. Это является важным мероприятием на пути профилактики инвалидности больных инфекционным неспецифическим полиартритом.