Инструментальная диагностика

Исследования показали, что полипозицион­ная эхотомография в сочетании с цветным допплеровским картированием позволяет не только в большинстве установить нозологический диагноз, но и оценить региональную и органную гемодинами­ку, а также степень васкуляризации опухолей пече­ни, что имеет важное дифференциально диагности­ческое значение.

Ультразвуковое исследование в серой шка­ле позволяет судить о размерах образования, его вза­имоотношениях с внутрипеченочными трубчатыми структурами, числе образований, их локализации по сегментам печени, а также выявить признаки внепеченочного распространения (вовлечение нижней по­лой вены, поражение региональных и отдаленных лимфоузлов, наличие асцита), что имеет важное зна­чение для стадирования, а также выбора лечебной тактики. В ряде случаев чувствительность УЗИ может быть выше, чем КТ, что может наблюдаться у боль­ных с жировым гепатозом.

Выявление образования в печени во многом зави­сит от его размеров, наличия сопутствующего диф­фузного заболевания печени, степени васкуляриза­ции образования и его гистоструктуры, а также нали­чия или отсутствия очагов некроза внутри или вокруг образования, определяющих степень эхогенности, а также рентгеноконтрастности очага. В табл. 7 отраже­на чувствительность различных методов исследования при циррозе.

Таблица 7

Чувствительность различных методов исследования при новообразованиях печени на фоне ее цирроза по Gozzetti G. c соавт.

Примечание: д/о УЗИ - дооперационное УЗИ, ИОУЗИ - интраоперационное УЗИ.

В связи с этим для повышения чувствительности и специфичности исследования приобретает значение изучение ангиоархитектоники образования при УЗИ с использованием дуплексного сканирования, а так­же внутривенного болюсного усиления при компью­терной томографии.

При первич­ных и вторичных злокачественных новообразованиях печени имеется достоверное увеличение диаметров общей печеночной артерии и объемной скорости кровотока в ней по сравнению с больными с доброкаче­ственными опухолями печени, у которых параметры гемодинамики в артериальной и воротной системе не отличались от таковых у здоровых людей. Большое значение имеет исследование ангиоархитектоники вокруг и внутри опухоли. Злокачественные опухоли печени в отличие от доброкачественных опухолей печени характеризуются средней и высокой степенью афферентной васкуляризации с преобладанием вет­вей печеночной артерии. Высокая степень васкуляри­зации при гепатоцеллюлярном раке была от­мечена у 94% больных. При метастатическом поражении в 79% случаев отмечена средняя васкуляризация, характеризующаяся выявлением 1—2 сосу­дов с пульсирующим кровотоком. Преобладающими сосудами вокруг метастазов (89%) были артериаль­ные, и только в 47% были выявлены печеночные вены и в 32%-ветви воротной вены, что лишний раз свидетельствует о целесообразности внутриартериального введения цитостатиков при комбинированном лече­нии больных. Следует подчеркнуть, что, несмотря на сосудистую природу гемангиом (морфологически они представлены венозными лакунами), в них не регис­трируется кровотока, кроме того, не выявляется дос­товерных отклонений в параметрах гемодинамики в печеночной артерии, чревном стволе и воротной вене. Только в 12% гемангиом регистрируется артериаль­ный кровоток внутри опухоли, что позволяет отнести подобные гемангиомы к атипичным, тем более, что при исследовании в серой шкале они отличаются от большинства гемангиом и характеризуются неровны­ми контурами и негомогенностью эхоструктуры.

Фибронодулярная гиперплазия имеет особеннос­ти васкуляризации, отличающие ее от других добро­качественных опухолей.

Холангиоцеллюлярный рак характеризу­ется низкой степенью васкуляризации, что связано с обширными очагами фиброза. Это, прежде всего, каса­ется внепеченочной холангиокарциномы, в частно­сти рака общего печеночного протока. Характерным для ХЦР является наличие внутрипеченочной желч­ной гипертензии, выявлении расширенных внутрипеченочных желчных протоков как вне, так и внутри опухоли (при внутрипеченочной холангиокарциноме). Появление признаков желчной гипертензии при ГЦР или метастатическом поражении, как правило, свя­зано с компрессией долевых желчных протоков и сви­детельствует о далеко зашедшем процессе.

Сопоставление данных УЗИ в В-режиме с данны­ми импульсной допплерографии и ЦДК позволяет диагностировать ГЦР с чувствительностью 86%, ме­тастазы в печени — 81%, гемангиомы печени — 95%. В перспективе возможно повышение информативнос­ти комплексного УЗИ при сочетании его с внутри­венным введением левовиста. Кроме того, изучение объемного кровотока по собственно печеночной ар­терии и воротной вене до и после введения лидокаина позволяет судить о компенсаторных возможностях печени при ее диффузных заболеваниях.

В ряде случаев для уточнения распространенности процесса, а также выявления внепеченочного метастазирования показана видеолапароскопия в сочета­нии с УЗИ, что позволяет под визуальным конт­ролем осуществить непосредственное исследование печени и, при необходимости, произвести эксцизионную или пункционную биопсию, а также цитоло­гическое исследование смывов из брюшной полости. Чувствительность методики значительна выше обыч­ного УЗИ и КТ и сопоставима с ИОУЗИ (96-98%), особенно, когда речь идет об очагах малого размера (