Лабораторные методы диагностики
Изменения в общих анализах крови, биохимических показателях, коагулограмме могут свидетельствовать о далеко зашедшем процессе. В первую очередь необходимо оценить степень тяжести этих нарушений, так как это влияет на лечебную тактику и вариант лечебного воздействия.
Большое значение имеет учет варианта сдвига в гемокоагуляции, что влияет на предоперационную подготовку больного. Система гемостаза напрямую связана с функцией печени, так как большинство факторов коагуляции синтезируется в гепатоцитах, а ретикулоэндотелиальная система играет важную роль в клиренсе активированных факторов. Острые и хронические заболевания печени проявляются снижением уровня витамин К‑зависимых факторов коагуляции (протромбин, факторы VII,IX и X, протеин С и S), в то же время, другие показатели могут оставаться нормальными. У больных с печеночной недостаточностью развивается весь спектр недостатка факторов коагуляции с развитием синдрома ДВС. У больных с циррозом печени развивается широкий спектр нарушений в системе коагуляции (исключая VIII фактор: С и Виллибрандта, отмечается снижение всех прокоагулянтов и ингибиторов), при этом могут выявляться аномальные молекулы протромбина и фибриногена. Отмечаются также количественные и качественные изменения в тромбоцитах.Значительные сдвиги в факторах коагуляции возникают у больных с желчной гипертензией и механической желтухой, развивающейся в 100% случаев при внутри- и внепеченочной холангиокарциноме. Степень тяжести состояния этих больных определяется уровнем билирубинемии, длительностью желтухи, степенью диспротеинемии, временем максимального накопления радиофармпрепарата в печени при динамической гепатосцинтиграфии, а также эхоплотностью печени, что нашло отражение в используемой классификации степени тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе (табл. 3-5). Предлагаемая классификация основана на анализе рутинных биохимических тестов и может быть использована для прогнозирования течения заболевания, а также выработки аргументированной лечебной тактики в клинике с любым оснащением.
Таблица 3
Количественные критерии тяжести печеночной недостаточности при механической желтухе
| Легкая степень | Средняя степень | Тяжелая степень | Норма | |
| Длительность желтухи в днях | до 7 | 7-14 | >14 | |
| Общий билирубин мкмоль/л | до 100 | 100-200 | >200 | 20,5 |
| Молекулы средней массы /по Габриэлян/ | до 0,3 | 0,3-0,5 | >0,5 | 0,24 |
| Т* макс. мин. | до 50 | 50-60 | >60 | до 25 |
| А/Г коэффициент | >1,2 | 1,2-0,9 | 200 | |
| Альбумин/глобулиновый коэффициент | > 1.2 | 1.2-0.9 | < 0.9 | |
| Наличие неврологической симптоматики | 0 | Слегка выражены | Выраженная (пресопорозное состояние) |
Таблица 5
Степень тяжести механической желтухи и вероятность неблагоприятного исхода заболевания
| Степень тяжести желтухи | Количество баллов | Общая летальность |
| Легкая | 4-5 | 0 |
| Средняя | 6-8 | 10.5% |
| Тяжелая | 9-12 | 42.9% |
Таблица 6
Чувствительность онкомаркеров (по G.Klose и W.Schmiegel, 1989).
| Онкомаркер | Чувствительность | Неопухолевые заболевания, при которых возможно повышение уровня опухолевых маркеров |
| АФП | Первичный рак печени 70-90% Холангиоцеллюлярный рак 10% | Гепатит, цирроз печени, механическая желтуха, алкоголь-индуцированные заболевания печени |
| СЕА | Колоректальный рак (30-70%), Рак желудка, рак поджелудочной железы, рак легких и молочной железы | Курение, заболевания печени (механическая желтуха, гепатит, гепатоз). Заболевания кишечника, пептические язвы, панкреатит, почечная недостаточность. |
| СА 19-9 | Рак поджелудочной железы (72-79%), рак желчных протоков (67-73%), рак желудка (42‑62%), колоректальный рак (42-62%), ГЦР, рак почки, легких, простаты, яичника, лимфомы | Доброкачественные заболевания поджелудочной железы и желчных протоков |
| СА 125 | Рак яичника(80%), другие злокачественные гинекологические заболевания, рак поджелудочной железы (60%), злокачественные заболевания ЖКТ | Доброкачественные заболевания печени и поджелудочной железы. |
Исследование уровня онкомаркеров при злокачественных опухолях важно для прогноза, а также для динамического контроля с целью раннего выявления рецидивов заболевания. Широко используются скрининг исследования (АФП, СЕА, СА 19-9, СА-125). Большое диагностическое значение в последнее время придают выявлению антител к протеину р53, связанному с аномалией в гене р53 при гепатоцеллюлярном раке. Одновременный серологический скрининг альфа-фетопротеина и anti-p53 имеет чувствительность 71,4% и специфичность 98,6% в ранней диагностике гепатоцеллюлярного рака среди европейского населения. Особенно актуально изучение уровня АФП в группах повышенного риска в эндемических зонах по распространенности первичного рака печени (Юго-Восточная Азия), что связано с повышением титров этого белка у большинства больных с ранними формами рака печени. Что касается раково-эмбрионального (cancero-embrional antigen, СЕА) и карбоангидратного антигенов (СА 19‑9), они были повышены только у 30% больных с метастатическим поражением печени различного генеза. Чувствительность СЕА при колоректальных метастазах в печени составляет около 20%. Наибольшей— 75% — обладает СА 19‑9, который был повышен у большинства пациентов с холангиоцеллюлярным раком (печени и внепеченочных желчных протоков). Следует подчеркнуть, что уровень опухолевых маркеров коррелирует со стадией опухолевого процесса, чувствительность онкомаркеров возрастает при поздних стадиях рака. При ряде доброкачественных заболеваний также может отмечаться рост уровня онкомаркеров. В табл. 6 представлена чувствительность различных опухолевых маркеров при различных заболеваниях.
Литературные данные свидетельствует о меньшей чувствительности АФП у больных с первичным раком печени, достаточно низкой чувствительности СЕА у больных с колоректальными метастазами и высокой информативности СА‑19‑9 у больных с холангиокарциномами.