Принципы и задачи психологической диагностики.
Однако посредством медико-психологических исследований приходится решать еще одну диагностическую задачу — выявление психопатологических симптомов, которые трудно обнаружить при клиническом, врачебном исследовании. Эта задача часто решается посредством методов патопсихологической и нейропсихологической диагностики. Например, некоторые тонкие нарушения мышления в инициальной стадии шизофрении и даже на всем протяжении болезни при вялотекущей ее форме удается выявить только с помощью специально разработанных патопсихологических методик [Зейгарник Б. В., 1969; Рубинштейн С. Я., 1970; Поляков Ю. Ф., 1972]. Посредством специальной шкалы ПДО удается установить признаки, указывающие с определенной долей вероятности на то, что девиация характера может выходить за рамки вариантов нормы и достигать патологического уровня — психопатии [Личко А. Е., Иванов Н. Я., Озерецковский С. Д., 1981]. Можно было бы сказать, что в этих случаях также решается задача классификации— разделение обследованных на больных шизофренией и не страдающих этим заболеванием, разделение акцентуаций характера и психопатий.
Однако на самом деле только на основании обнаруженных этими методами психологической диагностики патологических признаков такие разделения никогда не делаются, т. е. диагноз шизофрении или психопатии не устанавливается. Выявленные в процессе психологической диагностики симптомы служат лишь одним из доводов в клинико-диагностическом процессе, который осуществляется врачом на основе целого комплекса определенных симптомов. К сказанному следует добавить, что диагностическая задача здесь не сводится только к установлению «наличия или отсутствия признака». Этому признаку всегда дается особая качественная квалификация (в чем состоят обнаруженные нарушения мышления, в чем — нарушения при выполнении определенного патопсихологического теста).Наконец, в медицинской психологии стоит еще одна задача — использование методов психологической диагностики для оценки эффективности лечения и реабилитационных программ. Особенно в оценке эффективности нуждаются методы психотерапии. Эффективность этих методов нередко бывает трудно определить и тем более оценку квантифицировать. Под влиянием психотерапии может, например, измениться тип отношения больного к своей болезни (т. е. будет дано новое решение квалификационной диагностической задачи) или снизиться уровень невротизации, определенный с помощью методики УНП [Методика определения..., 1980], т. е. изменится уровень ранга. Сущность задачи на квалификацию или ранжирование дополняется здесь оценкой изменения в сравнении с исходными данными. Вся суть теперь в динамике — не просто в «наличии или отсутствии признака» и не просто в «нахождении точки на континууме», а в качественном изменении этого признака и в движении этой точки. Первым двум приемам психологической диагностики в области медицинской психологии, а именно: анамнезу и наблюдению — будет посвящена следующая глава. Ряд психологических тестов, используемых в медицинской психологии, представлен в последующих главах. При этом более детально будут изложены те методы психологической диагностики, которые либо были разработаны авторами настоящей книги, либо в совершенствование этих методов ими же был внесен определенный вклад.
Один из этих методов ранее еще нигде не публиковался — это Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ). В отношении применяемых в медицинской психологии диагностических тестов, так же как вообще в психологической диагностике, главным образом встает проблема надежности и валидности. Надежность призвана оценить постоянство показателей тестовых испытаний, определить, какая часть изменчивости тестовых показателей ошибочна. Для обеспечения надежности прежде всего необходимо постоянство условий процедуры тестирования, что при проведении медико-психологических исследований далеко не всегда выполнимо (например, вследствие изменения состояния больного). Определить степень надежности чаще пытаются повторным тестированием в идентичных условиях (ретесты) и вычислением коэффициентов корреляции между показателями первого и второго теста. Однако здесь вмешивается фактор тренировки, не говоря уже об упомянутом изменении состояния больного. Другой способ определения надежности — разделение теста пополам и вычисление корреляции между результатами обеих половин. Этот способ возможен лишь при полном качественном однообразии всего теста. Установление степени надежности тестов-опросников представляет особо трудную задачу. Ни один из предложенных пока способов определения надежности в отношении медико-психологических опросников не может быть признан вполне удовлетворительным. В частности, при ретестировании особенно сказывается фактор, который R. В. Cattell (1957) назвал «мотивационной лабильностью»,— повторное заполнение одного и того же опросника дает изменение ответов в зависимости от ситуации, настроения и т. п.Валидность (от англ. validity — действенность, обоснованность) — показатель того, насколько хорошо предлагаемый тест определяет то, для чего он предназначен. Существуют различные категории валидности — по содержанию, по корреляции с независимым внешним критерием (например, с клиническим диагнозом заболевания), по конструкции теста и др.— все эти категории излагаются в специальных руководствах [Психологическая диагностика..., 1981].
Определение валидности личностных опросников составляет особо трудную задачу. Например, MMPI снабжен несколькими дополнительными шкалами, предназначенными для оценки валидности результатов; этими шкалами оценивается то, насколько испытуемый небрежен, дает ли он намеренно неверные ответы и т. п. Подобные шкалы имеются также в Патохарактерологическом диагностическом опроснике (ПДО) для подростков: шкала О (число отказов) — показатель негативного отношения к исследованию; шкала Д — диссимуляции, т. е. показатель стремления скрыть свои истинные отношения к рассматриваемым проблемам; шкала Т — степень откровенности. В тех случаях, когда метод психологической диагностики в области медицинской психологии решает задачу классификации (например, отнесение больного к какому-либо типу), данный метод должен быть оценен в отношении следующих показателей его валидности.- Необходимо уточнить, в каком проценте случаев с помощью данного теста можно получить определенный диагностический ответ при обследовании того контингента, где этот ответ был получен клиническим методом. Например, в отношении ПДО этот показатель указывает, в каком проценте случаев определен какой-либо тип характера из общего числа обследованных, у которых этот тип должен был бы быть определен (в данном случае из числа подростков, у которых клиническим методом диагностированы разные типы психопатий или акцентуаций характера). Установлено, что в случаях акцентуаций характера их тип с помощью ПДО диагностируется в 86 % [Александров Ар. А., Богдановская JI. Б., 1976], при психопатиях— в 96% [Озерецковский С. Д., Эйдемиллер Э. Г., 1976], при неврозах в подростковом возрасте, как правило, развивающихся на фоне акцентуаций,— в 89 % [Доброгаева И. В., 1980].
- Следует установить процент ошибочных определений. Например, в отношении ПДО это будет процент расхождений диагнозов типа с помощью данного метода и определения типов характера у тех же испытуемых клиническим методом. Ошибка диагностики типов с помощью ПДО составляет в среднем 18%—от 13 до 26% при разных типах психопатий и акцентуаций [Иванов Н. Я. и Личко А. Е., 1981].
- Важно разработать дополнительные показатели, которые бы указывали на большую вероятность ошибочного определения в каждом отдельном случае. Например, ПДО снабжен дополнительными шкалами диссимуляции и негативного отношения, по высоким показателям судят о большей вероятности ошибки диагностики. В методе определения уровня невротиза- ции и психопатизации (УНП) имеется шкала лжи.
Надо заметить, что разработка диагностических тестов в медицинской психологии должна основываться не только на сравнении результатов обследуемой группы больных с контрольными исследованиями на здоровых того же возраста, пола и т. д., но и путем сопоставления с результатами, полученными у других групп больных со сходными картинами заболевания,— с теми, с кем обычно приходится осуществлять дифференциальную диагностику клиническими методами. Например, если с помощью какого-либо теста стремятся выявить нарушения мышления, свойственные больным шизофренией, то валидность такого теста оценивается не только путем сравнения результатов у этих больных и у здоровых испытуемых, но и у больных с психозами на почве резидуального органического поражения головного мозга, при шизоидных психопатиях и др. [Зейгарник Б. В., 1969; Поляков Ю. Ф., 1972]. Без этого валидность теста резко бы упала.
При адаптации зарубежных методов исследования личности этот процесс не может ограничиваться только их переводом с другого языка (даже высококачественным с самым тщательным редактированием) или заменой и исключением части теста, отражающей явно иные социально-культуральные особенности популяции, на которой был разработан оригинальный тест. Необходима новая всесторонняя проверка теста на надежность и валидность на той популяции, для которой он адаптируется.
Большая часть адаптированных тестов, включая MMPI, еще недостаточно валидизирована [Березин Ф. Б., Мирошниченко М. П., Рожанец Р. В., 1976]. Труд, который необходимо затратить на валидизацию адаптированного опросника, не многим уступает тому, который требуется на разработку и валидизацию опросника оригинального.