ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИЯ В ПЕРЕДНЕЙ КАМЕРЕ ПО KELMAN [8] [9]

Ножницами разрезают конъюнктиву по лимбу и тупо отделяют конъюнктиву и тенонову капсулу в сторону свода, чтобы открыть склеру.

Двухполюсным коагулятором производят гемостаз зоны, стараясь при этом не включать коагулятор на высокую мощность, чтобы не вызвать сморщивания склеры.

После этого снова формируют камеру при помощи воздуха и вводят цнстотом-ирри- гатор Kelman.

Цистотом вводите отверстием ирригации, обращенным в сторону радужной оболочки, слегка нажимая на нижний край разреза и, при необходимости, осторожно приподнимая верхний лоскут одним из роговичных пинцетов.

Выполняют переднюю капсулотомию типа "елки" с основным разрезом от 6 до 12 часов и с двумя боковыми разрезами до 4 и до 8 часов с тем, чтобы хорошо открыть ядро.

После капсулотомии воздух заменяют на раствор BSS, используя для этой цели тот же самый цистотом; затем переводят педаль в положение I и мобилизуют ядро, которое нужно переместить в переднюю камеру.

Капсулотомия должна быть, как можно шире, чтобы обеспечить возможность легко вывихнуть ядро в переднюю каме- ру.Техника предусматривает капсулотомию в виде "елки", любой другой тип капсулотомии, включая капсулотомию методом вскрытия консервной банки или методом капсулорексиса. может обеспечить достижение заданной цели, то есть вывих ядра в переднюю камеру, при условии, что размеры капсулотомии достаточно велики и позволяют выполнить такую операцию. Теперь может возникнуть вопрос: почему дробление ядра нужно осуществлять в передней камере? На практике, хотя и довольно редко, могут создаться условия, которые снижают безопасность и контроль за факоэмульсификацией в задней камере:

• быстрое уменьшение мидриаза после завершения капсулотомии;

• уменьшение глубины задней камеры;

• беспокойный пациент в случае местной анестезии.

В вышеперечисленных ситуациях, если хирург намерен выполнить факоэмульси- фикацию в любом случае, можно переместить ядро в переднюю камеру, что обеспечит лучший визуальный контроль. В связи с этим абсолютно незаменимыми во время фазы вывиха ядра являются вис- коэластики (вископротекторы) (Provisc, Healon); они защищают заднюю капсулу, а вискоэластнки с высокой адгезивной способностью и высоким молекулярным весом, то есть стойкие к ирригации, таки- е, как Viscoat, играют важнейшую роль во время факоэмульсификации для зашиты эндотелия.

Мобилизацию выполняют классическим маневром "качелей" по вертикали и горизонтали, при этом ядро перемещают почти в центр передней камеры и делают его вывих поверх радужки.

В особых условиях (малая глубина передней камеры, плохо расширенный зрачок) можно прибегнуть к классическим альтернативным маневрам по мобилизации ядра, таким, как маневр "отгибания" или "насадки" ядра.

Ниже приводится описание возможных маневров по мобилизации и вывиху ядра.

Мобилизация ядра

Необходимо подчеркнуть, что все описанные ниже маневры выполняются без предварительного снижения объема кортикальных и ядерных масс (то есть без гидродиссекции, гидроделинеации или каких-либо других операций).

Ядро механически освобождают от кортикальных масс, после чего нужно действовать постепенно, осторожно, но решительно. Широкая капсулотомия —это основное условие, помогающее избежать того, что перемещение ядра в переднюю камеру приведет к разрывам передней капсулы, которые могли бы дойти до экватора.

Другой важный элемент — это давление в передней камере, которое должно быть довольно низким, чтобы воспользоваться толчком стекловидного тела для перемещения ядра в переднюю камеру; в любом случае, небольшой разрез гарантирует давление, достаточное для того, чтобы избежать неожиданных колебаний глубины передней камеры.

Ниже приводится перечень маневров по мобилизации ядра.

Маневр "качели" ("Seesaw maneuver")

Такой маневр можно выполнить путем вертикальных или горизонтальных движений. В обоих случаях вводят цистотом Kelman или другой цистотом с прочным стержнем и длинной верхушкой через разрез размером около 1 мм так. чтобы иметь достаточно сформированную камеру после только одной ирригации.

Для того, чтобы лучше контролировать маневр и предохранить эндотелий, можно воспользоваться вискоэластиком с низким молекулярным весом; вискоэластик с высоким молекулярным весом на этом этапе мог бы воспрепятствовать вывиху ядра.

Такой маневр можно выполнить вертикально или горизонтально, либо в обоих направлениях.