Вертикальные "качели":

Цистотом фиксируют в ядре в промежуточной точке между передним полюсом и экватором хрусталика, в положении, противоположном разрезу (что означает, на 6 часах), стараясь не задеть волокон ресничной связки.

Ядро нужно постепенно подтянуть к разрезу, поднимая при этом прогрессивно нижний экватор так, чтобы было видно отслоение корково-ядерных масс от задней капсулы.

В то время, как выполняется это медленное и равномерное подтягивание, ядро осторожно раскачивают в горизонтальной плоскости, чтобы освободить его от оставшихся "прилипших" масс и чтобы перевести экватор поверх капсулы и радужки. После этого цистотом отводят от ядра и направляют его к разрезу, чтобы зафиксировать ядро сверху: точка тяги должна быть расположена симметрично по отношению к предыдущей. Маневр повторяют, подталкивая ядро снизу и одновременно поднимая его поверх радужки ближе к разрезу.

Мобилизацию завершают осторожными частичными боковыми поворотами ядра, чтобы освободить его от оставшихся "прилипших" хрусталиковых масс.

Маневр насадки ядра ("Lollipop" = "леденец на палочке"): этот маневр также является классическим маневром для мобилизации ядра в режиме работы одной рукой. Ультразвуковой наконечник вводят в ядро, пе- даль в положении 3. таким образом, чтобы создать окклюзию с коротким разрядом ультразвука: такой маневр легко выполнить, пользуясь современными инструментами, так как при этом можно использовать более высокий вакуум (100 — 200 мм рт.ст.), что помогает гораздо легче получить окклюзию.

Естественно, все это не является частью начальной техники Kelman.

После захвата ядра останавливают эмуль- сификацию, поддерживая аспирацию (педаль в положении 2) так. чтобы закупорить отверстие наконечника и поднять вакуум, чтобы "прикрепить" ядро к ультразвуковому наконечнику, как к "палочке леденца" (также благодаря повышению уровня вакуума вследствие окклюзии наконечника).

Теперь ядро можно мобилизовать в соответствии с требованиями хирурга.

Такой маневр целесообразен при плохо расширенном зрачке и используется при мономануальных техниках, либо для частичной мобилизации ядра при применении бимануальных техник.

Речь идет об очень важном маневре, так как на том же самом принципе основаны многие современные виды техники фако- эмульсификации. такие как "Phaco chop", описание которых будет приведено в следующих разделах.

"Насаживание” ядер некоторых глаз, особенно, если речь идет об очень пожилых пациентах, может быть связано с неприятными "сюрпризами", такими, как разрыв капсулы или диализ ресничной связи, в связи с чем к "насаживанию" ядра нужно прибегать только после освобождения самого ядра от большей части прилегающих хрусталиковых масс.

Дробление ультразвуком

После того, как ядро будет вывихнуто в переднюю камеру одним из вышеперечисленных маневров, в переднюю камеру вводят ультразвуковой наконечник.

Величину угла отверстия наконечника нужно выбрать заранее в соответствии с запланированной техникой или в соответствии с собственными предпочтениями; Kelman использовал наконечник с углом в 15°, несмотря на то, что наконечник с углом в 30° более универсален для большинства различных ситуаций.

В передней камере ядро можно эмульсифи- цировать различными способами, однако для всех способов обязателен непосредственный контакт всей поверхности ультразвукового наконечника с ядром. Такая особенность заставляет нас сделать некоторые выводы, касающиеся этой методики.

При факоэмульсификации в передней камере нужно вырезать все ядро ультразвуковым наконечником (sculpting), так как дробленачинается с дробления экваториальных частей, чтобы потом перейти к дроблению центральной части.

При исходной технике, например, при помощи Cavitron/Kelman 8000 параметры вакуума и потока во время фазы ультразвука были фиксированными, а мощность ультразвука регулировалась в зависимости от твердости ядра.

Начав выполнять фрагментацию, можно понять, насколько правильно была выбрана мощность ультразвука: во время действия ультразвука ядро должно быть стабильным, не вибрировать, а передняя камера должна быть хорошо сформирована. Наиболее часто встречающаяся проблема связана с наличием вибрации ядра в связи с излишней силой ультразвука.

Нельзя забывать о том, что ядро в передней камере — подвижно, и что применяется метод, который вначале предусматривал работу только одной рукой.

После приобретения достаточного опыта можно будет пользоваться дополнительным инструментом (шпатель для цикло- диализа или схожий с ним шпатель), держа его в другой руке; однако, при ядре в передней камере такие манипуляции нужно проделывать с очень большой осторожностью.

При работе с современными приборами, на которых предусмотрена возможность выбора параметров, можно принять следующую схему, в зависимости от твердости ядра:

• мягкое ядро: вакуум — 80, поток - 20, ультразвук — 50%;

• ядро средней твердости: вакуум — 100, поток — 20,ультразвук — 65%;

• твердое ядро; вакуум — 120, поток — 20, ультразвук — 80%.