ХІРУРГІЯ В XIX — XX ст.

У XIX ст. хірургія досягла великих успіхів. Цьому сприяло докладніше вивчення топографічної анатомії, а головне — відкриття наркозу й антисептики. Оскільки підготовка хірургів багато років провадилася в майстернях цирульників і засоби оперування розроблювалися емпірично, без урахування топографії органів і тканин, то хірурги, які вже дістали шкільну підготовку і самі викладали хірургію в університетах, ще довгий час, роблячи операції, нехтували анатомією.

XIX ст. почалося кривавими війнами, в які було втягнуто всі країни Європи. Армія Наполеона переможно пройшла по всіх столицях Європи, поки не знайшла своєї загибелі в Росії під могутніми ударами народу, який став на захист своєї батьківщини. В ті часи французька армія справедливо вважалася найпередовішою щодо бойової і медичної організації. Реформатором медичної справи в армії Наполеона був головний хірург цієї армії Домінік Ларрей (1766—1842). До нього допомога пораненим подавалася звичайно лише по закінченні бою, що, зрозуміло, часто призводило до тяжких наслідків, особливо при кровотечах.

Ларрей організував при кожній великій частині армії рухомі перев’язні загони, до складу яких входили хірурги, їхні помічники, санітари. Загін мав власні зручні транспортні засоби, комплекти хірургічних інструментів, запаси перев’язного матеріалу, медикаментів, харчових продуктів.

Організація допомоги пораненим у бойових умовах, розроблена Ларреєм, для тих часів була найдосконалішою, але не давала потрібного ефекту, тому що Наполеон, незважаючи на протести Ларрея, передав медичну службу в армії під керівництво не лікарів, а інтендантів, які, прагнучи наживи, різко обмежували медичне постачання армії, скорочували кількість рухомих перев’язних загонів. У російській армії під час Вітчизняної війни 1812 року організація медичної допомоги не поступалася перед її організацією в армії французькій. Тим часом ні та, ні друга сторона під час кривавого Бородінського бою і в інших великих боях не могла належним чином обслуговувати поранених.

Настанови Ларрея щодо проведення ранніх ампутацій при вогнепальних пораненнях з ушкодженням кісток вважалися у воєнно-польовій хірургії обов’язковими до М. І. Пирогова, який, запровадивши надійну гіпсову іммобілізацію, розробив свій «щадний метод лікування».

Розвиткові хірургії -дуже перешкоджали тяжкі загальні ускладнення, які розвивалися часом навіть після незначних оперативних втручань. М. І. Пирогов в одній із своїх праць розповідає про смерть у його клініці 10 гвардійських солдатів від «гострогнійного набряку» (анаеробного сепсису) після пункцій вен, що були зроблені їм для кровопускання з приводу гострої бленореї. Як уже не раз зазначалося, окремі вчені давно здогадувалися, що причиною гнійних процесів у ранах, як і причиною епідемічних захворювань, є живі збудники.

Операція із застосуванням шпрея в часи Лістера.

загальне визнання лише після смерті. За Земмельвейсом закріпилася слава «рятівника матерів». Саме так написано на його пам’ятнику. М. І. Пирогов так само вважав причиною гнійно-запальних процесів живе начало — «міазму», здатну розвиватися й відновлюватися.

Запровадження в хірургію нового методу запобігання розвиткові гнійних процесів у ранах, який став епохальним у розвитку хірургії, належить англійському хірургові Джозефу Лістеру (1827—1912).

Довідавшись із праць Пастера, що причиною бродіння і загнивання є дрібні організми, які містяться в повітрі, Лістер зробив припущення, що ці організми можуть бути причиною і гнійних процесів у ранах. Він спробував при відкритих переломах, перебіг яких завжди супроводився тяжкими запальними ускладненнями, запобігти потраплянню бактерій з повітря за допомогою багатошарової пов’язки, змоченої карболовим розчином, і досяг безгнійного загоєння.

Домінік Ларрей (1766—1842)

Джозеф Лістер (1827—1912)

Теодор Кохер (1841—1917)

Праці Лістера не дістали відразу підтримки ні в Англії, ні в інших західних країнах. Видатні авторитети хірургії, акушерства заперечували основне положення Лістера, що збудниками нагноєння в ранах є бактерії. Значно перешкоджали поширенню методу Лістера й причини економічного порядку, бо втілення в життя його пропозиції потребувало значних витрат.

Вчення Лістера вимагало докорінної перебудови організації хірургічної допомоги у шпиталях. До Лістера хворих, зокрема хірургічних, розміщували в палатах незалежно від характеру захворювання, повітря в них завжди було задушливе, перев’язки робили коло ліжка пошматованою старою шпитальною білизною — корпією, яка звичайно заготовлялася брудними руками хворих. Запровадження в практичну хірургію лістерівського методу вимагало побудови окремих приміщень для операційних, перев’язних, значних витрат на придбання марлі, вати, інструментів, налагодження вентиляції і каналізації, підтримування чистоти в палатах тощо. Все це потребувало значних матеріальних витрат, на які благодійні товариства, монастирі, яким належала більшість шпиталів, як і міські управи, йшли дуже неохоче. Уряди по всіх країнах за тих часів стояли зовсім осторонь справи охорони здоров’я.

Проте переваги застосування антисептичного методу при хірургічних втручаннях були настільки разючі, що цей метод в останню чверть XIX ст. став загальновизнаним по всіх країнах. У нашій країні антисептичний метод лікування ран за Лістером в окремих клініках і шпиталях почав застосовуватися в перші ж роки після опублікування його робіт (П. П. Пелехін, І. В. Бурцев, 1868), про що далі скажемо докладніше.

З часом виявилося, що карболова кислота, знищуючи бактерії, дуже шкідливо впливає на тканини, руки хірургів; вдихання парів карболової кислоти викликало у хворих і працівників операційні отруєння. Меншою мірою, але також шкідливими виявилися і сулема, і йодоформ. У цей час бактеріологи вже ввели в практику стерилізацію лабораторного посуду й живильних середовищ для росту бактеріальних культур текучою парою (Р. Кох, 1881). Незабаром виявилося, що надійніше і швидше стерилізація досягається паром під тиском в автоклаві (Л. О. Гейденрейх, 1884; Редар, 1886). Усе це дало змогу перейти, як і радив свого часу Пастер, до стерилізації всього, що дотикається рани, кип’ятінням, парою — до асептики, яка, таким чином, є дальшим удосконаленням безбактеріального методу оперування й лікування ран.

Розробляли асептичний метод у хірургії вчені різних країн. Особливо багато працювали в цій справі професор хірургії Юр’- євського (Тартуського), а пізніше Берлінського університету Е. Бергман (1836—1907), О. О. Троянов (Петербург), М. В. Скліфосовський (Москва), Я- Мікулич (Прага) та ін.

Зрозуміло, що не все застосовуване при операціях можна стерилізувати фізичними методами, тому, поряд з асептикою, продовжували використовувати й антисептичні засоби: операційне поле знезаражували найчастіше спиртовим розчином йоду (Н. М. Філончиков, 1904; Гросіх, 1908), руки хірурги після миття витирали спиртом, антисептичними препаратами просякали шовні матеріали тощо. Сучасні успіхи фармацевтичної хімії дають змогу застосовувати препарати, які, діючи на бактерії, менше ушкоджують живі тканини.

Знеболювання, введення антисептики й асептики, розвиток анатомії і фізіології дали змогу вже під кінець XIX ст. набагато розширити обсяг оперативних втручань. Почався період розроблення і освоєння операцій на органах черевної порожнини, мозку. Цьому сприяли винайдення й вдосконалення хірургічної й оптичної апаратури. Складність методів дослідження і тонкість оперативних втручань на системах певних органів спричинилися до виділення окремих хірургічних спеціальностей. Передусім відокремилися офтальмологія, гінекологія, пізніше ортопедія, урологія, стоматологія, нейрохірургія.

У розробленні хірургії на органах травної системи велику роль відіграли австрійський хірург Теодор Більрот (1829— 1894), чех Ян Мікулич (1850—1905), француз Жюль Пеан (1830—1898), М. В. Скліфосовський, О. О. Бобров, С. С. Юдін та ін.

Лікар з Тургінська (Урал) А. А. Миславський перший розпочав у 1856 р. широко застосовувати оперативне лікування ендемічного зоба. Пізніше почав оперувати таких хворих у Швейцарії Теодор Кохер (1841—1917). Цю операцію вдосконалили вітчизняні хірурги А. В. Мартинов (1868—1934), О. В. Ніко- лаєв.

У Військово-медичній академії в Петербурзі В. М. Бехтерев заснував у 1893 р. перший у світі нейрохірургічний відділ і поклав початок нейрохірургії. Американський хірург Кушінг (Н. Cushing, 1869—1939) розробив діагностику і методи опера-

Вільгельм Рентген (1845—1923)

Карл Ландштейнер (1868—1943)

Ян Янський (1873—1921)

тивного лікування новоутворень мозку. В 1932 р. він опублікував звіт про свої дві тисячі операцій з приводу новоутворень мозку.

Успіхи фізіології і біохімії у вивченні залежності функцій органів від нервово-гуморальної регуляції, зокрема з’ясування трофічної функції симпатичної частини вегетативної нервової системи, дали підстави хірургам поширити оперативні втручання на периферичні нерви, симпатичні ганглії, ендокринні залози при захворюваннях, які раніше вважалися терапевтичними (бронхіальна астма, гіпертиреоз, ендартеріїт тощо). В цій галузі багато працювали В. А. Оппель, французький учений Рене Леріш (1879—1955), О. В. Вишневський (1874—1948).

Початок XX ст. позначився відкриттям, яке мало епохальне значення для хірургії та й для терапії,— опануванням на наукових засадах процедури переливання крові, про що мріяло людство з давніх часів. Лише з відкриттям Ландштейнером і Ян- ським поділу людей на групи за реакцією гемаглютинації стало можливим, суворо дотримуючись певних правил, здійснювати переливання цілком безпечно.

К. Ландштейнер (Carl Landsteiner, 1868—1943)—видатний австрійський імунолог. Його роботи про групи крові були опубліковані в 1900—1901 рр., в 1909 р. він разом з Г. Пропером довів інфекційну природу поліомієліту; в 1927 р. разом з П. Левіном виявив в еритроцитах людини антигени М і Н, а в 1940 р. з А. Вінером — резус-антиген. Ландштейнер в 1922 р. переїхав до СІЛА, працював у Рокфеллерівському інституті.

Я. Янський (Jan Jansky, 1873—1921)—професор неврології і психіатрії Празького університету. В процесі обстеження крові трьох тисяч психічно- хворих він довів (1907 р.), що існує не три групи крові, як вважав Ландштейнер, а чотири. Ця класифікація, з доданням пізніше (1940 р.) виявленого у крові резус-фактора (резус-антигена), стала загальноприйнятою.

Великим досягненням хірургії XX ст. є розроблення операцій на легенях і серці. Методику цих операцій уперше в експерименті було розроблено вітчизняними вченими: В. Д. Добро- мисловим (1869—1917), С. С. Брюхоненком, М. Н. Теребин- ським. Оперативними методами тепер успішно лікують деструктивні форми туберкульозу легенів, абсцеси, бронхоектази, новоутворення легенів. Великих успіхів досягнуто в лікуванні оперативними методами природжених і набутих пороків серця.

Перші спроби видалення легенів при гнійних захворюваннях було здійснено в 20-х роках С. І. Спасокукоцьким і американськими хірургами Лілієнта- лем та Греєм. Операції провадились під турнікетом, летальність досягла 60 %. Операцію видалення легенів з роздільною обробкою кореня, що було великим кроком уперед, вперше виконав у 1933 р. американський хірург Рейнгоф. Перші операції мітральної комісуротомії виконали Кетлер і Грехем у 1923 р., але до 40-х років вони були ще казуїстичним винятком і набули поширення лише з 50-х років. Багато сприяв розвиткові хірургії серця і великих судин своїми працями шведський хірург Крахфорд. Значні оперативні втручання на серці при складних набутих і природжених пороках стали можливі з часу застосування екстракорпоральпого кровообігу, який уперше в експерименті був розроблений і реалізований С. С. Брюхопснком із співробітниками 1927 р.

В РРФСР видатна роль в розвитку торакальної хірургії належить О. М. Бакулеву, в УРСР — М. М. Амосову.

Розроблення відновних операцій, які б виправляли природжені чи набуті дефекти функцій органів, є характерною особливістю сучасної хірургії.

Операції пересадження органів почали з відносним успіхом робити лише тоді, коли стало можливим, з розвитком судинної хірургії, забезпечувати кровопостачання трансплантата. Одним з перших такі операції почав робити М. О. Богораз (1926 р.). Він никонуван пересадження щитовидної залози кретинам, гіпофіза — карликам, відиоилюпав статевий член у чоловіків. Першу спробу пересадки нирки людині зробив у 1933 р. український хірург Ю. Ю. Вороний. Першу успішну пересадку виконано в 1959 р. в Бостоні Джоном Меррільйоном, в СРСР — Б. В. Петровським. Таких операцій у різних країнах виконано вже тисячі з певним досить тривалим успіхом — переважно коли донор і реципієнт — близнюки. Спроби пересадження печінки, підшлункової залози, легенів мали короткотривалий успіх. Відгук у цілому світі дістали перші пересадження серця, виконані в Південно-Африканській Республіці Кристіаном Бернардом. Перший, оперований 21.12.1967 р., прожив 18 днів, другий, оперований 02.01 1968 р., прожив 9 місяців. Згідно з реєстром Міжнародного товариства трансплантації серця до кінця 1985 р. у світі проведено 2577 пересаджень серця, за 1981—1985 рр. зроблено 98 пересаджень серце- легені.

Основною перешкодою для пересадження органів є не сама техніка оперування, яку не так важко опанувати, а несумісність тканин пересадженого органа з середовищем і тканинами реципієнта.

Розробка проблем імунологічної несумісності визначила формування спеціальної галузі науки—трансплантаційної імуногенетики. В основу розробки раціональних методів підбору донорів було покладено вчення про головний комплекс тканинної сумісності.

Створено трансплантаційні центри «Інтертрансплант», що об’єднує країни РЕВ, і «Євротрансплант», що об’єднує країни Західної Європи, та ін.

Виняткове значення для відновної хірургії мало розроблення

В. П. Філатовим у 1917 р. методу пересадження ділянок шкіри за допомогою стеблового клаптя. В хірургічну практику вводяться дедалі досконаліші протези з синтетичних матеріалів. Поставлено на чергу питання про можливість пересадження цілих органів, заміни (тимчасової чи постійної) функції дефектних органів штучними органами.

Уперше штучне серце було встановлено людині в 1969 р. американським хірургом Дентоном Кулі, для підтримання життя хворого до одержання донорського серця. Через 24 години воно було замінене на донорське. Першу імплантацію сконструйованого У. Джарвіком штучного серця, що працювало від пневмоприводу, було здійснено 02.12.1982 р. американським хірургом Уїльямом Дебризом дантистові Барні Кларку (61 рік), який прожив після цього 111 днів 17 год. 53 хв. За цей час механічне серце зробило 12 912 400 скорочень.