КЛІНІЧНА МЕДИЦИНА Хірургія

Позитивним моментом у розвитку всіх галузей клінічної медицини в Росії був тісний зв’язок її з природознавством. Коли в грудні 1906 р. у Петербурзі відзначалися 25-річчя з дня смерті М.

Внаслідок розвитку природничих наук, головним чином фізики, хімії, біології, фізіології, хірургія в XIX ст. досягла великих успіхів. Цьому сприяло розв’язання таких основних проблем, як знеболювання і боротьба з нагноєнням ран. Нерозв’яза- ність цих проблем обмежувала діяльність хірурга. Розвиток хірургії гальмувало також те, що різні питання хірургічної патології вивчалися лише за допомогою клінічних спостережень, суто емпірично, без експериментальної перевірки. Недостатньо вивчена була і топографічна, прикладна хірургічна анатомія. Через брак належної клінічної бази викладання хірургії на медичних факультетах вітчизняних університетів, як і майже в усіх тогочасних університетах на Заході, студенти не мали змоги здобувати глибокі знання з хірургічної патології, опановувати цю важку і відповідальну спеціальність. У розв’язанні всіх цих складних проблем, що зумовило блискучий розвиток хірургії наприкінці XIX ст., велику роль відігравали вітчизняні вчені.

Виняткова заслуга в розвитку хірургічної науки в XIX ст. належить Миколі Івановичу Пирогову (1810—1881), класичні праці якого з топографічної анатомії, знеболювання, воєнно- польової хірургії принесли йому світову славу.

М. І. Пирогов народився в Москві, в сім’ї чиновника провіантського управління. Юний Пирогов вибрав медичну спеціальність під впливом професора Є. Й. Мухіна. Викладання на медичному факультеті Московського університету мало переважно словесно-книжковий характер. «Перед лікарським екза- меном треба було описати на Словах або на папері яку-небудь операцію латинською мовою, і тільки!» — згадував Пирогов. Лише окремі професори у своїх наукових працях і лекціях вдавались до експериментів. Серед таких професорів був О. О. Іов- ський. Перша експериментальна робота студента Пирогова була опублікована в журналі «Вестник естественных наук и медицины», який видавав О. О. Іовський. Він прищепив молодому Пирогову любов до експериментування на тваринах, зокрема любов до фізіології. Вісімнадцяти років Пирогов одержав диплом лікаря. «Добрий з мене був би лікар,— згадував пізніше Пирогов про цей час,— з моїм дипломом, що давав мені право на життя і на смерть, не бачивши жодного разу тифозного хворого, не мавши жодного разу ланцета в руках». За допомогою Є. И. Мухіна Пирогов дістає відрядження в Юр’єв (Тарту), де при університеті було організовано підготовку професорів.

Спочатку Пирогов мав намір удосконалюватися з фізіології, але в Тарту йому довелося працювати в хірургічній клініці професора Моєра — досвідченого і талановитого хірурга. Тут Пирогов за 5 років пройшов добру анатомічну і хірургічну школу, одночасно приділяючи не меншу увагу фізіологічному експериментуванню. «Прибувши до Дерпта, я кинувся, на відчай душі, експериментувати»,— писав він пізніше у спогадах. Опрацьовуючи тему своєї докторської дисертації «Чи є перев’язування черевної аорти при аневризмі в пахвинній ділянці легким і безпечним втручанням», Пирогов застосовує експерименти на собаках, котах, вівцях, телятах. У наступних роботах він неухильно дотримується цього ж напряму: вивчаючи питання про переріз ахіллового сухожилка, він робить понад 80 операцій на тваринах; досліджуючи дію ефіру, провадить експерименти на 45 собаках.

З перебуванням Пирогова в Тарту збіглася велика епідемія холери в Росії у 1830 р. і в наступні роки. Восени 1830 р. Пирогов майже щодня робив розтини трупів померлих від холери. Цим було покладено початок його майбутнім патологоанатоміч- ним дослідженням холери.

Здобувши докторський диплом, Пирогов два роки працює в клініках Німеччини, де переконується, що місцеві хірурги здебільшого не зважають у своїй роботі ні на анатомію, ні на фізіологію: «Було так, що анатомія і фізіологія — самі собою, а медицина — сама собою. Ні Руст, ні Грефе, ні Дифенбах не знали анатомії» *. Згодом, буваючи в різних країнах, Пирогов зустрічав передових хірургів, які не нехтували анатомією, зокрема німецького хірурга Лангенбека-старшого (1776—1851), французького— Дюпюїтрена (1778—1835), англійського — Естлі Купера (1768—1844). Повернувшись у 1836 р. в Росію, Пирогов мав надію дістати кафедру в Москві, але це місце дають його то- [36] варишеві Ф. І. Іноземцеву. На прохання свого вчителя професора Моєра Пирогов займає його кафедру в Тарту, відмовившись від кафедри в Харківському університеті, куди його гаряче запрошували. За 5 років перебування в Тарту Пирогов дуже багато оперує не лише в своїй клініці, а й у Ризі, Ревелі, досягає віртуозності в оперативній техніці, усуває, наприклад, камінь із сечового міхура, ампутує плече за 2 хвилини. В ті часи, коли не було надійних засобів знеболювання, швидкості проведення операцій надавали особливого значення. В 1837 р. Пирогов публікує свою першу працю з хірургічної анатомії «Хірургічна анатомія артеріальних стовбурів і фасцій», яка робить його ім’я відомим не лише на батьківщині, а й у світовій літературі. Новим у цій праці було те, що Пирогов довів велике значення в хірургії фасцій, на які до того часу не звертали уваги, сформулював закони будови судинних піхв.

У 1841 р. Пирогов одержав призначення до Петербурзької медико-хірургічної академії. Пирогов не уявляв викладання хірургії без лікувальної бази. Він пише доповідну записку про потребу викладати хірургію у вищих медичних закладах на базі не лише академічних, факультетських клінік, а й загальних лікувальних закладів.

Усі спроби Пирогова докорінно реорганізувати роботу госпіталю зустріли вперту протидію адміністрації, що не знайшла кращого способу боротьби з ним, як оголосити його психічно- хворим. Не легше працювалося Пирогову і пізніше. Йому доводилося весь час витрачати багато енергії, щоб добитися кращого обслуговування хворих взагалі і оперованих ним зокрема.

У 1846 р. в Америці суто емпірично було запропоновано для знеболювання ефір (див. с. 172). Через 8 місяців після цього Пирогов публікує російською і французькою мовами свої експериментальні дослідження та клінічні спостереження щодо застосування ефірного наркозу. В той час у медичній літературі було багато статей, в тому числі таких провідних хірургів, як французький анатом і хірург Вельпо, в яких медики висловлювалися проти наркозу, вважаючи оперування знечуленої людини майже аморальним вчинком. Пояснювалось таке негативне ставлення до наркозу великою кількістю смертельних випадків внаслідок відсутності точного дозування і недостатньо розробленої техніки застосування наркозу. У своїй праці, яка щодо точності спостережень була найкращою роботою тих часів, Пирогов рішуче висловився за введення в практику цього методу знеболювання.

До такого висновку прийшли на підставі своїх дослідів московські професори фізіолог О. М. Філомафітський, хірург Ф. І. Іноземцев та ризький — В. Беренс. Перше наукове обгрунтування застосування ефіру та хлороформу для наркозу у світовій літературі дали, як бачимо, наші вітчизняні вчені. Маючи вже практичний досвід застосування ефірного наркозу в умовах клініки, Пирогов дістає спеціальне відрядження на Кавказ, де саме тоді відбувалися воєнні дії. На Кавказі Пирогов перевіряв можливість використання ефірного наркозу в польових умовах. Одночасно він провадив спостереження над перебігом вогнепальних поранень взагалі і вперше набув досвіду воєнно-польового хірурга. Порівнюючи наслідки операцій, проведених під наркозом і без наркозу, Пирогов у своїх працях (1847—1849) приходить до висновку про цілковиту доцільність інгаляційного наркозу. Запропоновану і розроблену ним методику ефірного ректального наркозу він визнав непридатною в польових умовах. В цих же працях Пирогов подає детальний аналіз перебігу близько двох тисяч поранень, які він спостерігав у польових і тилових госпіталях.

У ті часи летальність після операції взагалі була дуже висока. Навіть у такого видатного хірурга, як Пирогов, під час Кавказької і Севастопольської кампаній летальність після ампутацій стегна становила від 60 до 94 %, після ампутації гомілки — від 33 до 55%. Беручись до найменшої операції, не можна було бути певним, що вона закінчиться успішно. В одній із своїх праць Пирогов зазначає, що в 1845 р. «...10 гвардійських солдатів, які ліку-, валися в його клініці від гострих бленорей ока, вмерли від кровопускання — у них розвинувся з вен гострогнійний набряк». Отже, вони загинули від септичного тромбофлебіту, інфіковані під час простої венопункції інструментом, який, зрозуміло, в ті часи нічим не оброблявся і яким робили перед цим венопункцію септичним хворим.

У наступні роки Пирогов вивчає патологічну анатомію холери і присвячує себе вивченню топографічної анатомії на заморожених трупах.

Група сестер милосердя Хрестовоздвиженської общини. Севастополь. 1855 р.

свою топографію. Робота, пов'язана з виготовленням цього атласу — заморожування трупів, виконання тонких розтинів у горизонтальній, сагітальній, фронтальній площинах, аналіз їх, написання тексту, організація самого видання,— була надзвичайно складна. Проте Пирогов виконав її за відносно короткий час і в дуже скрутних умовах.

У клінічних працях цього періоду Пирогов описав іммобілізуючу гіпсову пов’язку, що було великим досягненням у справі лікування переломів кісток (1851—1852). Широке застосування цієї пов’язки Пироговим та його послідовниками під час Севастопольської кампанії 1854—1855 рр. відіграло вирішальну роль у відмовленні від первинних ампутацій, які з часів Ларрея вважалися обов’язковими при вогнепальних переломах.

Гіпсова пов’язка Пирогова пізніше була вдосконалена київським хірургом Ю. К. Шимановським (1829—1868).

Винайдення гіпсової іммобілізуючої пов’язки в численних іноземних працях приписують бельгійському хірургові Матісену, якому по ставлено на батьківщині монумент з відповідним написом. Ретельно проведені архівні і літературні дослідження переконливо доводять пріоритет щодо цього Пирогова.

На цей час припадає опис Пироговим кістково-пластичної операції на гомілці (1854). Це була перша в історії хірургії кістково-пластична операція, внаслідок якої Пирогов зумів подовжити вкорочену після поранення кінцівку. Історики медицини справедливо зазначають, що, якби за весь час своєї роботи Пирогов запропонував лише одну цю операцію, йому було б забезпечене назавжди почесне місце в історії світової хірургії.

Коли почалася облога Севастополя (1854—1855), Пирогов, після наполегливих клопотань, дістає дозвіл прибути на чолі 10 лікарів на місце воєнних дій. Як помічників для догляду за пораненими він бере з собою вперше в історії воєнно-польової хірургії загін жінок, об'єднаних у Хрестовоздвиженській общині сестер піклування про поранених і хворих. Всього на війні у Криму працювало 120 сестер. Пирогов поділив їх на групи: перев’язних (операційних), аптечних, сестер-хазяйок, транспортних, чергових. Крім участі в операціях, перев’язках і догляді за пораненими і хворими не можна переоцінити заслуг сестер у ліквідації господарського безладдя і зловживань. Пирогов вважав сестер своїми головними помічниками. В історію увійшли імена сестер Бакуніної, Карцевої, Хитрово. Поряд із сестрами Хрестовоздвиженської общини самовіддано працювали жінки з народу — дружини, сестри матросів. Історія зберегла нам ім’я однієї з таких самовідданих жінок — Дар’ї Севастопольської, дочки матроса.

Санітарна служба в Севастополі на час приїзду Пирогова була організована жахливо. У своєму листі з Севастополя Пирогов пише про поранених, яких він знайшов після бою під Інкерманом: «Як собак, кинули їх на землю, на нарах, цілий тиждень вони не були перев’язані і навіть майже не нагодовані».

З властивою йому енергією та пристрастю Пирогов узявся з своїми помічниками за правильну організацію медичної допомоги. «Не медицина, а адміністрація відіграє головну роль у справі допомоги пораненим і хворим на театрі війни» — одне з основних його положень. Пізніше він пише у своїх «Початках загальної воєнно-польової хірургії»: «До чого всі майстерні операції, всі способи лікування, якщо поранені і хворі будуть поставлені адміністрацією в такі умови, які шкідливі і для здорових?.. Без розпорядливості І правильної адміністрації нема користі і від великої кількості лікарів, а якщо їх до того мало, то більша частина поранених лишається зовсім без допомоги».

Ідучи за цим принципом, Пирогов у Севастополі точно визначив обов’язки кожного лікаря та його помічників, що були у його розпорядженні. Всіх поранених, залежно від ступеня складності поранення, він розподіляв на п’ять категорій. Суворе сортування, послідовність і порядок у роботі давали йому змогу впоратися з великим навантаженням. В одному Листі з Севастополя він писав, що в березні 1855 р., працюючи за таким правилом, він із своїми помічниками трохи більш як за день здійснив хірургічні втручання 600 пораненим.

Поряд з лікуванням, М. І. Пирогов надавав великого значення харчуванню поранених і хворих. Він відкидав прийняту в той час систему антифлогозу (протизапального, розслабляючого лікування), що передбачала кровопускання, п’явки, лід, послаблюючу дієту. Пирогов твердив, що у солдатів, виснажених маршами, безсонними ночами, нерегулярним харчуванням, бойовими діями і пов’язаними з цим хвилюваннями, рана є додатковим джерелом ослаблення. Одноманітність і бідність шпитального харчування ще більше сприяли виснаженню поранених і хворих. Пирогов рекомендував ситну і, головне, смачну їжу. При цьому рекомендував, які саме страви бажані при певних захворюваннях (Воєнно-лікарська справа і окрема допомога На театрі війни в Болгарії і в тилу, 1879). Пирогова можна вважати одним з основоположників дієтотерапії, передусім у воєнних умовах. Спроби його поліпшити харчування хворих і поранених солдатів було важко реалізувати з огляду на крадіжки інтендантів, а також на формальні утруднення: командування заперечувало проти поліпшення харчування «нижчих чинів», на Пирогова накладалися «нарахування» — грошові стягнення за перевищення встановлених розкладок. Дуже допомагали Пирогову у поліпшенні харчування сестри-хазяйки, що відігравали роль сучасних дієтсестер. Вони особисто готували деякі страви для виснажених хворих.

Умови Севастополя — міста в облозі — і переконання Пирогова, що скупчення в одному місті поранених сприяє поширенню між ними